依托咪酯实践新进展

,依托咪酯实践新进展,1972年推出并用于临床麻醉,已有40年历史 安全性 静脉催眠药中对循环系统影响最小 组胺释放最小，过敏率最低 是高危病人诱导用药的最佳选择 对于心脏疾病及过敏性疾病病人具有优势,概 述,依托咪酯半衰期,现代麻醉学2006 p480498,依托咪酯,T1/2CS短,米勒麻醉学第7版, 2008,药理学特性：循环系统,心肌抑制轻微血流动力学变化与剂量呈正相关循环不稳定等病人用量相应减少Etomidate 0.150.2 mg/kg为宜,易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一,心血管稳定性不仅对危重患者对普通患者同样具有更加安全的意义,8,药理学特性：呼吸系统,呼吸频率：无影响幅度：无影响通气量：无影响PaO2：正常PaCO2：增加 15%,呼吸抑制：较轻 主要是由于注射过快，或与阿片类合用呼吸抑制时间短暂3-5min诱导时有时出现咳嗽、呃逆,依托咪酯呼吸影响轻微,结论：依托咪酯全麻诱导时引起呼吸抑制明显低于丙泊酚,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCS Summer 2004 p117-120,依托咪酯:中枢神经系统的保护作用,降低脑氧代谢率 (CMRO2)降低脑血流量和颅内压脑保护作用,Crit Care Clin 1997;13:185-199,脑保护作用,脑血流量CBF下降34%, 脑血管收缩颅内压ICP下降脑氧代谢率(CMRO2)下降 EEG与巴比妥相似,对脑电振幅的抑制轻，并且使颅内压降低时平均动脉压并不下降，此点优于异丙酚与咪唑安定、芬太尼合用作用增强有抗惊厥作用,Hoffman WE. Nerol Res. 1997; 19: 41-4 Renou Br J Anaesth 1978; 50:1047-51 Moss E. et al. Br j Anaesth 1979; 51:347-52 Neval Boztug, Neurosurg Q Volume 15,2005,适用于颅脑手术和颅内高压病人,可安全应用于气道高反应患者,依托咪酯还可降低由His(组织胺)介导的支气管收缩反应且呈剂量依赖性。机理尚不清楚，可能和下列原因有关 抑制外钙内流 抑制内钙释放 抑制PKC信号传导系统 促进ATP敏感性钾通道的开放,过敏反应轻微,组胺释放作用是麻醉中最常见的药物不良反应的原因，能导致严重的过敏性反应依托咪脂曾被称为“免疫学安全”诱导药，在3 000 000多次用药中未发生过严重过敏反应，即使发生也仅只有皮肤潮红和荨麻疹征象，无心肺系统症状，发生率为1/7000依托咪酯是安全的麻醉药之一，可用于过敏病人。,注射痛的发生率显著减少,Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9,预选110例，研究80例终止实验,15,不良反应肌阵挛,发生机制 作用于脑干 兴奋丘脑皮质 皮质下抑制解除 锥体外运动 体干诱发电位振幅,Hwang JY A comparison of midazolam with remifentanil for the prevention of myoclonic movements following etomidate injection.J Int Med Res. 2008 Jan-Feb;36(1):17-22.,肌阵挛：使用丙二醇溶剂肌阵挛发生率为32%,男性高于女性,预防: 诱导前预注咪唑安定1-2mg 先给镇痛药芬太尼等 小剂量依托咪酯（2-3mg)预处理,不良反应术后恶心呕吐,2530%，高危病人 7080%无痛人流 发生率较高3060%高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类镇痛药、有 PONV 病史或运动病史各种高选择性5-HT3受体拮抗药效果类似；多种药物组合疗效最高,不良反应皮质醇效应,依托咪酯对肾上腺皮质功能影响单次注射依托咪酯4-6小时内可阻断皮质醇的合成手术应激可克服所引起的皮质醇下降对肾上腺皮质功能抑制仍有争议注射时间延长可能会产生阿狄森氏病的临床征象，即便如此，该效应也是完全可逆的阿片类药物和苯二氮卓类药物可能会加重依托咪酯相关性肾上腺功能不全,Doenicke et al. Anaesthesia 34(11):2119-20. ,应激反应强烈的大型手术长期注射依托咪酯尚有争议，但作为诱导药物或短小手术麻醉是非常安全的。,不良反应皮质醇效应,全麻诱导：单次注射依托咪酯对肾上腺的抑制作用是短暂的，给药后5小时肾上腺皮质即可对应激刺激发生反应；麻醉维持：婴幼儿、成人、急诊以及择期短时间手术，持续输注依托咪酯时间在3小时以内；重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不是一个重要因素,皮质醇水平在生理范围内，短时维持安全,华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”,不良反应苏醒期躁动,不同于认知功能障碍多数研究见于儿童依托咪酯血药浓度过高、镇静过度导致？术后镇痛不足？,不良反应苏醒期躁动,1359 patients （45% were women）PACU 发生4.7%平均时间15-20min术前焦虑、服药史、疼痛、残余肌松、各种留置导管等麻醉药物的影响（包括吸入性药物）可能是非直接的,不良反应苏醒期躁动,相关措施合适的维持剂量足够的镇痛治疗重视残余肌松术前高危病人的筛查其他因素，如尿管,说明：效应（1-6）指：0不存在，+存在，+明显存在；反射（7-8）：+痉挛，-抑制或（-）轻度抑制。1心动过速可能对缺血性心脏病有害；2在没有辅助药物（如：阿片类）的情况下出现肌阵挛；3旧的盖仑制剂常出现剧烈的注射痛，脂制剂中没有；4麻醉诱导剂量；5HL=半衰期；6在MCT/LCT制剂中不常见,不同静脉麻醉药的不良反应比较,依托咪酯临床应用的总体原则,依托咪酯可应用于麻醉诱导、3h以内的麻醉维持、无痛胃肠镜诊疗和无痛人流以及短时间镇静在存在伤害性刺激的情况下，应联合应用麻醉性镇痛药在需要肌松的情况下，应联合应用肌松药联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛药等应提前应用，这样既可保证麻醉效果，又可有效地预防肌颤的发生,麻醉诱导3h 以内的麻醉维持无痛胃肠镜诊疗和无痛人流短时间镇静,依托咪酯广泛用于,指南的推荐意见,一、依托咪酯在麻醉诱导时应用方法的推荐意见二、依托咪酯在麻醉维持时应用方法的推荐意见三、依托咪酯靶控输注(TCI)应用方法的推荐意见四、依托咪酯在成人无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用方法的推荐意见五、依托咪酯短时间镇静应用方法的推荐意见,麻醉诱导时的推荐意见,咪达唑仑 0.030.05 mg/kg，iv ASA级成人推荐剂量 2-3 mg芬太尼 36 g/kg，插管前4min分2次或者缓慢iv ASA级成人推荐剂量为 0.20.3 mg 或者舒芬太尼 0.30.6 g/kg，插管前4min分2次或者缓慢iv ASA级成人推荐剂量为 2030 g,按照药物动力学，依次给予镇痛、镇静、肌松药物可保证在气管插管时所有药物都充分起效，并可有效地防止依托咪酯的肌颤发生,诱导时应用方法的推荐意见,依托咪酯 10 g /(kgmin) ，持续静脉输注随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前510min停药。（1.5支/h)瑞芬太尼 0.11.0 g /(kgmin)，持续静脉输注ASA级成人推荐剂量 0.30.4 g /(kgmin)，可联合应用氧化亚氮，手术结束时停用瑞芬太尼或持续静注舒芬太尼 0.020.05 g /(kgmin) 根据血压、心率以及手术刺激强度等进行调整， 可联合应用氧化亚氮,第一种方案（TIVA）,维持时应用方法的推荐意见,肌肉松弛药 常规用法用量。手术结束前宜常规进行肌松拮抗为预防术后疼痛和躁动建议在手术结束前常规进行有效的术后镇痛；如手术结束前30min时静脉注射芬太尼12 g /kg或舒芬太尼0.10.5 g /kg， 或应用术后镇痛泵。,维持时应用流程的推荐意见,如手术刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予B受体阻滞剂等超短效降压药物,维持时应用流程的推荐意见,维持时应用流程的推荐意见,第二种方案（静吸复合）,依托咪酯 10 g /(kgmin) ，持续泵注 预计苏醒前510min停药0.60.8MAC七氟烷/异氟烷（宜以监测呼吸末麻醉气体浓度为准)，根据麻醉深度进行调整吸入浓度芬太尼2040 g /kg间断iv或舒芬太尼0.10.25 g /kg，间断iv可联合应用氧化亚氮,维持时应用流程的推荐意见,肌肉松弛药 常规用法用量。手术结束前宜常规进行肌松拮抗术后镇痛 为预防术后疼痛和躁动建议在手术结束前常规进行有效的术后镇痛；如手术结束前30min时静脉注射芬太尼12 g /kg或舒芬太尼0.10.5 g /kg， 或应用术后镇痛泵。,维持时应用流程的推荐意见,如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予速效受体阻滞剂等超短效降压药物。,阐释手术类型与手术步骤不同，伤害性刺激的程度有所不同，因此抑制伤害性反射的阿片类药物用量和（或）吸入麻醉药浓度应根据手术类型与手术步骤的不同进行调整依托咪酯对血压与心率几无影响。如果术中出现血压与心率波动，应仔细分析原因，及时对因和对症处理,维持时应用流程的推荐意见,术后躁动的原因主要是由术后镇痛不足所致。应及时有效地处理术后急性疼痛，尤其要考虑瑞芬太尼可能痛觉超敏的特点依托咪酯无止吐作用，如患者为恶心呕吐的高危人群，应预防性应用止吐药物依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，不推荐用于3h以上的持续输注,维持时应用流程的推荐意见,靶控输注(TCI)应用流程的推荐意见,麻醉诱导：依托咪酯（Arden）效应室0.5 g /ml麻醉维持：依托咪酯效应室为0.30.5 g /ml；随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前510min停药。 镇痛药、肌松药物以及术后镇痛用法同上。,阐释 依托咪酯的时量相关半衰期短，个体差异小，易于调控，麻醉效果平稳，适合于靶控输注(TCI)。依托咪酯适用的药代动力学模型为Arden模型,靶控输注(TCI)应用流程的推荐意见,无痛胃肠镜/无痛人流时应用推荐意见,静脉缓慢注射芬太尼0.51 g /kg或舒芬太尼0.1 g /kg或瑞芬太尼3050 g （可联合静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg）后2min，缓慢静脉注射依托咪酯约0.2-0.4mg/kg，直至患者入睡 如操作时间较长，可分次追加依托咪酯36mg/次或持续静脉输注510 g /(kgmin),第一种方案,缓慢静脉注射依托咪酯 3mg 或瑞芬太尼3050g iv；30s 后缓慢静注依托咪酯 1015mg,第二种方案,无痛胃肠镜/无痛人流时推荐意见,无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用的推荐意见,阐释无痛胃肠镜诊疗/无痛人流一般在无人工气道条件下实施全麻，条件设施可能简单，流程紧凑，麻醉风险往往大于手术室内麻醉，因此对麻醉的安全性和可控性要求较高。依托咪酯对呼吸、循环影响小，起效与苏醒迅速，适用于用于无痛胃肠镜诊疗和无痛人流,无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用阐释,对于伤害性刺激较强的操作，建议联合应用阿片类药物；单纯增加镇静类药物的剂量，对伤害性刺激的抑制作用有限，且容易增加副作用。为预防肌颤，可预注阿片类药物和（或）咪达唑仑或者预注少量依托咪酯。为避免恶心、呕吐可在术中加用胃复安等止吐药物,镇静应用流程的推荐意见,静脉缓慢注射芬太尼0.51 g /kg和(或)咪达唑仑0.02mg/kg后2min，静脉缓慢注射依托咪酯约0.2mg/kg，直至患者入睡 如操作时间较长，可分次追加依托咪酯36mg/次或持续静脉输注510 g /(kgmin)。一般停药后约10min苏醒,阐释依托咪酯短时间镇静可用于血流动力学不稳定的患者如心脏复律患者或行短小手术需镇静的急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者；也适用于急诊室或ICU需气管插管的患者以及电惊厥治疗。依托咪酯禁用于ICU患者长时间镇静为预防肌颤，预注小剂量阿片类药物和(或)咪达唑仑可显著预防或减少肌颤的发生,镇静应用流程的推荐意见,临床应用的总体原则,依托咪酯可应用于麻醉诱导、3h以内的麻醉维持、无痛胃肠镜诊疗和无痛人流以及短时间镇静在存在伤害性刺激的情况下，应联合应用麻醉性镇痛药在需要肌松的情况下，应联合应用肌松药联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛药等应提前应用，这样既可保证麻醉效果，又可有效地预防肌颤的发生,临床应用中特殊关注的问题,依托咪酯在儿科病人中的应用,观察Etomidate在儿科病人麻醉诱导过程中的血流动力学变化结果：应用etomidate后尽管体循环和肺循环血管阻力轻度降低，但血流动力学指标没有明显变化。,Molly Sarkar. Anesth Analg, 101:645650, 2005,丙泊酚用于儿童时注射痛发生率高，即便与利多卡因协用。已发现依托咪酯用于成人患者静脉注射时痛苦甚少本实验为前瞻性、双盲随机研究，旨在比较用于儿科患者静脉麻醉诱导期间加入利多卡因的丙泊酚与依托咪酯引起注射痛的发生率。方法：共110位儿科患者进入研究，年龄216岁，计划接受门诊手术。观察麻醉诱导过程中发生注射痛的情况。结果：与丙泊酚利多卡因组相比，依托咪酯组的注射痛发生率明显较低。（5.0% 比47.5%,P0.001）。但肌阵挛发生率明显升高(85.0%比15%，P0.001)。结论：依托咪酯用于儿科患者时有关的注射痛比配入利多卡因的丙泊酚引起的注射痛显著为低。,依托咪酯在儿科病人中的应用,Etomidate & remifentanil成功用于围产期心肌病产妇（病例报道）,一位19岁孕妇，孕32周，患有严重的心肌病，失代偿性心力衰竭，拟急诊行剖腹产手术。麻醉诱导采用etomidate，复合remifentanil 持续输注维持麻醉，母子平安。,Bilehjani E Middle East J Anesthesiol. 2008 Jun;19(5):1141-9.Anesthesia with for cesarean section in a patient with severe peripartum cardiomyopathy-a case report.,依托咪酯在急诊中应用的优势,循环稳定性佳无组胺释放作用高治疗指数（更有利于在体重未知的病人中应用）呼吸抑制低，有利于维持呼吸和咽部防御性反射减少插管后颅内压的升高,Janice K. Yeung, A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency departmentPHARMACOTHERAPY.May mai 2002; 4 (3)Luc L. Herregods, Ambulatory Electrical External Cardioversion with Propofol or Etomidate Journal of Clinical Anesthesia 15:9196, 2003,前瞻性随机研究：依托咪酯用于快速诱导插管对肾上腺功能的影响,观察全麻快速诱导中应用依托咪酯在创伤病人中对肾上腺功能的影响E group（n=18) etomidate 0.3 mg/kg+ succinylcholine 1 mg/kgFM group (n=12) fentanyl 100 microg + midazolam 5 mg+ succinylcholine 1 mg/kg术前两组病人肾上腺功能以及手术情况无差异结果：插管后4-6小时E group皮质醇水平明显低于FM group (18.2 vs. 27.8 mug/dL, p 0.05). 插管后皮质醇水平较基础值明显降低. 应用ACTH 后E group病人皮质醇水平升高低于 FM group （ 4.2 microg/dL +/- 4.9 microg/dL vs. 11.2 microg/dL +/- 6.1 microg/dL, p 0.001）. E group病人 ICU 停留时间 、机械通气时间 以及住院时间均明显延长。 ( p 0.01). 应用依托咪酯进行全麻快速插管可能会导致创伤病人肾上腺皮质功能不全，从而延长 ICU 停留时间以及机械通气时间。,Hildreth AN J Trauma. 2008 Sep;65(3):573-9,肾上腺功能不全？,及时诊断和治疗肾上腺功能不全可显著降低重症创伤病人的死亡率本研究目的在于明确发生肾上腺功能不全的危险因素选取创伤病人，促皮质素刺激试验 （cosyntropin（二十四肽促皮质素 ） stimulation testing (CST) ）以评估发生肾上腺功能不全的风险CST：如果用药后皮质醇的水平超过9 mug/dL (248 nmol/L)则为阳性。 结果：选取的 137 patients中，CST 阴性者为 83 (60.6%) ，阳性者为 54 (39.4%) 。病人的年龄，性别，种族，创伤机制以及严重程度均无明显差异。病人发生感染性休克，机械通气以及死亡率也无明显差异。 然而在CST阴性的病人中发生失血性休克(45 54% vs 16 30%) ，血管收缩药的需要量(65 78% vs 28 52%)以及应用过 etomidate (59 71% vs 28 52%) 均明显高于CST阳性病人 (P .01)。结论：应用Etomidate仅是危重病人发生肾上腺功能不全的一个不确定因素， 还需要进一步明确。,Cotton BA, Increased risk of adrenal insufficiency following etomidate exposure in critically injured patients. Arch Surg. 2008 Jan;143(1):62-7; discussion 67.,能否用于感染性休克病人？,Walls RM, Clinical controversies: etomidate as an induction agent for endotracheal