放射诊断学北京中医药大学

北京中医药大学第三附属医院放射科,一.X线的由来：德国物理学家伦琴（WilhelmConradRntgen）在1895年发现了一种肉眼看不见、很强的穿透力、能使荧光物质发光的射线X线，1896年德国西门子公司研制出世界上第一支X线球管，从此X线就被用于人体检查，形成了放射诊断学这门新学科，并奠定了医学影像学（medicalimaging）的基础。,1.X线的产生:X线是在真空管内高速行进的电子束撞击钨或（钼）靶而产生的。但只有不到0.2的能量转变为X线，99.8的能量转变为热能。发生装置主要包括X线管、变压器及操作台。X线管是一高真空的二极管，杯状的阴极内装置灯丝，阳极由斜面的钨靶和附属散热装置组成。,变压器是提供X线管灯丝电源和高电压的设置。灯丝电源一般为612V，称降压变压器；高电压40150KV（常用4590KV），属于升压变压器。操作台主要为调节电压、电流及曝光时间而设置的。包括电压表、电流表、时计、调节旋钮及开关等。,1.穿透性：X线的波长很短，具有很强的穿透力，能穿透不同密度的物质。X线的穿透力与管电压密切相关，电压愈高，产生的X线波长愈短，穿透力愈强；反之电压愈低，产生的X线波长愈长，穿透力愈弱。另外，X线的穿透力还与被照物的密度和厚度有关。密度高、厚度大的物体吸收X线多，穿过的X线少。X线穿透性是X线成像的基础。,2.荧光效应：X线能激发荧光物质（如硫化锌镉及钨酸钙等），使波长短的X线转换成波长较长的荧光，此过程叫做荧光效应。荧光效应是透视检查的基础。,3.感光效应：由于X线胶片上涂有溴化银，经X线照射后感光，再经显影、定影处理，感光的溴化银中的银离子（Ag+），被还原成金属银（Ag），沉淀于胶片的胶膜内，在X线片上呈黑色。未感光的溴化银在定影、冲洗过程中，从胶片上被洗掉，从而显示出胶片片基的透明本色。金属银沉淀的愈多影像愈黑，感光效应是X线摄影的基础。,4.电离效应：X线通过任何物质都可以产生电离效应。空气的电离程度与空气所吸收的X线量成正比，因此通过测量空气电离的程度可计算出X线的量。X线进入人体不仅产生电离作用还产生生物效应。生物效应其是放射防护学和放射治疗学的基础。,1.X线的成像原理一是由于X线的穿透性、荧光及感光效应，二是由于人体组织之间有密度及厚度的差别。密度高、厚度厚的物体吸收X线量多，在X线片上呈白色阴影。反之，密度低、厚度薄的物体吸收X线量少，在X线片上呈黑色阴影。,（一）普通检查1.透视：最基本的检查方法，主要的特点是能观察人体器官的动态表现。如心脏大血管的搏动、膈肌的呼吸运动、消化道的蠕动及排空功能等。缺点：不能显示细微病变、不能留下永久记录、影像欠清晰。,2.摄片:X线检查的主要方法。优点：影像清晰、对比度及清晰度较好、可使密度及厚度较厚或密度与厚度差异较小的部位的病变显影、可永久记录，以便复查对比及会诊、病人接受X线量较透视少。缺点：不能动态观察、检查范围受胶片大小的限制。,a.体层摄影可通过特殊的装置和操作获得某一选定层面上组织结构的影像，不属于此层面的结构被模糊掉。CT取而代之。,b.软线摄影40kV以下管电压产生的X线，因其能量低，波长较长，穿透物质能力较弱，称为“软X射线”。常用的产生软X线的靶面有钼靶。软X线摄影是利用各种组织对不同质软X射线吸收量有显著差别的原理，是密度相差不大的脂肪、肌肉和腺体等软组织在感光胶片上形成对比良好的影像。,c.高千伏摄影用120KV以上管电压摄影。可使被照组织及器官结构显示清晰，发现一些常规摄影所看不到的病变。用于胸部，能较好地显示气管、支气管、肺门区血管和被骨骼及纵隔重叠的结构和病灶。,定义：将造影剂引入器官内或其周围，使其产生明显对比以显示其形态与功能的方法。,1.造影剂的分类及应用（1）高密度造影剂（阳性造影剂）特点：原子量高、比重大、吸收X线多的物质。常用的有钡剂和碘化合物。,a.钡剂：硫酸钡混悬液，用于食道及胃肠造影。临床常用气钡双重对比造影，以提高诊断质量。,b.碘化合物分两大类碘化油：是无机碘制剂，用于瘘管、子宫输卵管及支气管造影检查。水溶性有机碘化合物：种类多、用途广、进展快、毒性小、不良反应最少。包括离子型及非离子型两种。,（2）低密度造影剂（阴性造影剂）特点：原子量低、比重小的气体。如空气、氧气、二氧化碳等。常用于蛛网膜下腔、关节囊、腹腔及胸腔等。,2.造影检查方法：（1）直接引入法：把造影剂直接引入器官内或器官周围，使之形成对比。如：胃肠道造影、支气管造影、逆行肾盂造影、子宫输卵管造影等。,（2）间接引入法：包括吸收性如淋巴管检查，排泄性如静脉肾盂及胆道造影和口服胆囊造影等。,1.X线诊断原则：X线诊断是重要的临床诊断方法之一。以X线图像为基础，对X线影像进行认真、细致的观察，分辩正常与异常X线的表现，结合临床资料得出比较准确的X线诊断。因此必须熟悉人体的生理解剖及其正常的X线表现，了解各个系统、各种疾病的基本病理变化及演变过程的X线表现。,2.X线诊断步骤为了不致于遗漏重要的X线征象，应按一定顺序，全面而系统的观察。应遵循从上到下，从左到右或从内向外的顺序。如胸部，应从肺尖到肺底，从肺门到肺周依次进行观察。,观察异常X线表现，应注意观察分析下列要点：a.病变的位置和分布b.病变的数目c.病变的形态d.病变的边缘e.病变的密度f.邻近器官和组织的改变,1.电算机体层成像（computedtomography，CT）CT是医学诊断史上的重大革命，于1972年公诸于世的。优点：无重叠；密度分辨率高；多方位重建；属无创性检查并且操作简单；,2.数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography：DSA）DSA技术是在血管内注入阳性造影剂后进行X线检查，将未造影的图像和造影图像分别经影像增强器增强，两者相减即除去骨与软组织影像，获得由对比剂充盈的血管影像。,3.磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）MRI是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频脉冲，使人体组织中的氢质子受到激励而发生磁共振现象，当中止射频脉冲后，氢质子在弛豫过程中发出射频信号而成像的。优点：以射频脉冲作为成像能量源，对人体安全无创；图像对脑和软组织分辨率极佳；多方位成像；多参数成像；,影像诊断学中有X线、CT、DSA、和MRI等多种成像技术，在每种成像技术中还有多种检查方法。应当指出，各种成像技术和检查方法都有它的优势与不足，并非一种成像技术可以适用于人体所有器官的检查和疾病诊断，也不是一种成像技术能完全取代另一种成像技术，而是相辅相成，相互补充和印证的。,重点内容：一、熟悉胸部正常X线表现二、掌握呼吸系统基本病变的X线表现,一、胸廓1.胸壁软组织：胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶；胸大肌；乳房及乳头。2.骨骼：肋骨；肩胛骨。3.胸膜：衬于胸壁内面的胸膜，为壁层胸膜；包绕于肺表面者，为脏层胸膜。其间为一间隙，即胸膜腔。位于叶间裂的叶间胸膜经常可以看到，如斜裂胸膜和水平裂胸膜。,二、肺1.肺野：是含有空气的肺在胸片上显示的透明区域。两肺透明度相同，吸气时含气多，透明度高，呼气时相反。肺尖含气少故透明度低。,2.肺门正常肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成。后前位上，肺门位于两肺中野内带第2-5前肋处，左侧比右侧高1-2cm。,3.肺纹理由肺动脉、肺静脉及支气管形成，主要成分是肺动脉及其分支。肺纹理自肺门向外围延伸，随血管的逐级分支而逐渐变细。,4.肺叶、肺段和肺小叶：右肺有上、中、下三叶，左肺有上、下两叶。各肺叶由叶间裂分隔。肺叶由2-5个肺段组成，肺段之间无胸膜分隔，但有其单独的支气管和血管供应。肺小叶是具有纤维间隔的最小肺组织单位，小叶间隔内有静脉和淋巴管穿行。肺小叶包括3-5个腺泡，再分为肺泡管、肺泡囊、最后为肺泡。,5.气管和支气管气管起于喉部环状软骨下缘，长约11-13cm，宽约1.5-2cm，在第5-6胸椎水平处分为左、右主支气管。两侧主支气管逐渐分出叶、段支气管、小支气管，经多次分支，最后与肺泡相连。,6.肺实质与肺间质肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。肺间质：分布于支气管及血管周围，肺泡间隔及脏层胸膜下结缔组织所组成的支架和间隙。,三、纵膈位于胸骨之后、胸椎之前，介于两肺之间。其内有心脏、大血管、气管、食管、支气管、淋巴、胸腺、神经及脂肪等器官和组织。纵膈的分区简单的分发是胸骨柄下缘到第四胸椎下缘的连线及肺门下缘各划一水平线，将纵膈分为上、中、下三部分,四、膈分左、右两叶，呈圆顶状。外侧及前后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。右膈顶比左膈顶高12cm，呼吸时两膈上下运动范围为13cm，深呼吸时为36cm。,局限性膈膨升：膈的局部发育较薄，向上呈半圆形隆起。右侧多发，中老年多见，为正常变异。,膈膨升：一侧膈发育不良，因膈张力减弱而升高。,当胸腔压力减低时可使膈升高，如肺不张、肺纤维化、腹腔积液、腹腔巨大肿块、膈神经麻痹等。当胸腔压力升高时可使膈降低，如肺气肿、气胸、胸腔积液等。,一、肺部病变1.渗出与实变：渗出是产生实变的常见原因之一，见于肺炎、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿。病变区域与正常肺组织间无截然分界，呈逐渐移行状态。实变可大可小，形成片状影，边缘模糊。实变的中心密度较高，边缘区域密度较淡。以浆液渗出或水肿为主的实变密度较低；以脓性渗出液为主的实变密度较高；以纤维素渗出为主的实变密度最高。,局限性肺纤维化：见于吸收不全的肺炎、肺脓肿和肺结核。肺组织破坏后，代之以结缔组织。局限性肺纤维化X表现为索条影，密度高，僵直，与正常肺纹理不同。,弥漫性肺纤维化：常广泛累及肺间质，对肺功能影响较大。弥漫性肺纤维化常表现为紊乱的条状、网状或蜂窝状，自肺门向外伸展，直至肺野外带，与正常肺纹理不同。,3、肿块：肿块为圆形或者类圆形以及分叶状致密块影，可单发或多发。肿块的数目、边缘、密度、形态、与肺门及胸膜的关系，其中有无空洞及钙化，对确定肿块的性质有重要意义。,b、肺的恶性肿瘤多无包膜，呈浸润性生长，靠近胸膜有线状或星状阴影与胸膜相连，形成胸膜凹陷。由于生长不平衡，其轮廓外形常呈分叶状。,4、空洞与空腔：a、空洞为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。空洞壁可有坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织以及洞壁周围的薄层肺不张所形成。根据洞壁的厚度、形态可分为薄壁空洞和厚壁空洞。,厚壁空洞的洞壁超过3mm，X线表现为空洞形状不规则的透光影，周围有密度高的实变区。肺结核空洞的内壁多光滑整齐；肺脓肿的空洞则多有明显液平面；癌瘤内形成的空洞内壁多不规则，呈结节状。,薄壁空洞的洞壁在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。,b、空腔是肺内腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气的肺囊肿及肺气囊。,肺部网、线及条索状阴影在病理上是间质病变的反应。肺间质内积聚异常的病理组织，可以是渗出液或漏出液。多种疾病可表现为弥漫性网、线、条状阴影，常见的又特发性肺纤维化、老年慢性支气管炎、癌性淋巴管炎、尘肺及间质性肺水肿等。,小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线。多见于肺静脉高压、肺间质水肿。间隔线有以下三种：a、KerleyA线：位于肺野中带，指向肺门并与肺纹理相交叉的细线状影，长约4cm。b、KerleyB线：较多见，位于两肺下野外侧，近肋膈角处，呈水平走形，垂直于胸膜，长约2cm，常为数条平行存在，也可存在于中、上肺野外带，多见于风湿性心脏病等所致的左心衰。c、KerleyC线：位于肺野呈紊乱的网状。,6.钙化：一般发生在退行性变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合。钙化的X线表现为高密度影，边缘锐利，形态不一，可为斑点状、块状或球型。,7.肺门改变：肺门增大见于肺门血管扩张、肺门淋巴结增大、支气管腔内或腔外的肿瘤。肺门缩小见于肺门血管变细。肺门移位多见于肺叶不张，上叶不张肺门影上移，下叶不张肺门影下移。,胸腺瘤,支气管阻塞可因腔内肿块、异物、先天性狭窄、分泌物淤积、水肿、血块及痉挛收缩等原因引起，也可因外在压迫，如肿瘤、增大的淋巴结等所致。部分阻塞引起阻塞性肺气肿，完全阻塞引起阻塞性肺不张。,a、阻塞性肺气肿：末梢细支气管远侧肺气肿为小叶肺气肿或肺泡肺气肿。肺泡壁破裂，气体进入间质，为间质性肺气肿。多个肺泡壁破裂，可合并形成较大空腔，称为肺大泡。X线片上患侧肺体积膨大，透亮度增加，肺纹理较正常稀疏，纤细，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈穹窿平坦，位置下降，呼吸活动减弱。,b、阻塞性肺不张：肺泡内不含气体或近含少量气体时，肺组织萎陷，称为肺不张。X线片上表现为均匀的密度增高的片状或三角形阴影。患肺体积缩小，常伴有叶间裂、肺门或纵膈移向患区或膈升高。如一侧肺全肺不张时，X线可见患侧普遍密度增高，纵膈移向患侧，同时膈肌升高，肋间隙变窄等。,1.胸腔积液：病因可以是感染性、肿瘤性、变态反应性、化学性或物理性等。液体的性质可以是渗出液、漏出液，也可以是血性或乳糜性积液。X线检查能明确积液的存在，但难以区别液体的性质。,a、少量积液：首先在侧位胸像上显示后肋膈角变钝，继之在后前位胸片上显示患侧外肋膈角变钝。,b、中量积液：指积液面超过整个膈面。立位前后位胸像表现为患侧肋膈角消失，下肺野均匀致密，上缘呈内低外高的弧线影。,c、大量积液：指积液面内上缘超过肺门角水平。表现为患侧肋间隙增宽，肺野大部分均匀致密，纵膈向健侧移位，与肺不张相反。,d、包裹性胸腔积液：胸腔积液因胸膜粘连而局限在胸腔某一处，多发生在侧胸壁或后胸壁。包裹性积液局限在叶间裂时，称为叶间积液。,2.气胸及液气胸：气体经胸壁的穿透伤或肺组织病变导致的胸膜破损，进入胸膜腔形成气胸。患侧肺萎陷致透亮度降低，并向肺门压缩；可见丝状脏层胸膜线；肺与胸壁间出现无肺纹理的透亮带；张力性气胸时纵膈可向健侧移位；横膈下降变平，可伴有矛盾运动。胸腔积气和积液并存时，称为液气胸。立位检查是表现为横贯一侧胸腔的气液平，其上方为空气及被压缩的肺。,右侧气胸,右侧液气胸,3.胸膜增厚、粘连、钙化：胸膜肥厚与粘连常同时存在。胸膜轻度增厚时，X线表现为肋膈角变钝或消失。广泛胸膜肥厚则呈大片状不均匀性密度增高影，并可使纵膈移向患侧。患侧胸廓塌陷，膈肌升高，胸椎弯曲侧凸。,一、慢性支气管炎：长期慢性支气管炎可使管壁增厚，官腔变窄，尤其是细支气管及末梢支气管更为严重，有时还可并发小叶性肺炎。肺间质中也出现纤维组织增生。X线表现：早期病情较轻，X线可无异常发现。病情较重、病程较长者，X线可见肺纹理增多、增粗、扭曲，肺纹理伸展至肺野外带，有时尚可见到肺间质纤维化的网状阴影。并发肺内感染时，尚可出现散在的斑片状阴影。病情更重者并发肺气肿。,支气管扩张症是常见的慢性支气管病，常继发于各种肺部疾病，也可为先天性。支气管扩张主要有柱状、囊状和混合型。1.X线表现：部分轻者平片可无阳性表现，少数可见肺纹理增多、粗重、紊乱或网状。扩张而含气的支气管可见管状透明阴影。囊状扩张可表现为多个薄壁空腔。部分空腔内可有液平面。,2.CT表现：支气管呈柱状扩张时，呈“双轨征”。囊状支气管扩张时则见支气管远端呈囊状膨大，呈“印戒征”。成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影，合并感染时囊内可出现液平及囊壁增厚。目前高分辨力CT可确诊支气管扩张。,肺炎为肺部常见疾病，按病变的解剖分布可分为大叶性肺炎、支气管肺炎及间质性肺炎。1.大叶性肺炎：是细菌性肺炎中最常见的，多为肺炎链球菌致病。炎症累及整个肺叶，也可呈肺段分布。a、X线表现：充血期:X线检查无明显变化，或仅可见到局限性的肺纹理增粗、增深。实变期:X线检查可发现肺野出现均匀密度增高的片状影，病变范围呈肺段性或大叶性分布。消散期:X线可见实变阴影逐渐减退，由均匀性变为不均匀性，并出现散在性的斑片影，继而可见到增粗的肺纹理，最后可完全恢复正常。X线片上病灶影完全吸收往往比临床症状消失的时间晚。,b、CT表现：充血期：X线检查即可发现病变区呈毛玻璃阴影，边缘模糊。实变期：可见大叶或肺段分布的致密阴影，在大片密实阴影中常可见到透亮的含气支气管影。,2.支气管肺炎：亦称小叶性肺炎。主要病理改变是肺泡及细支气管中充满炎性渗出物，病变多分散在两侧中下肺野，也有部分融合成大片状。a、X线表现：病变常位于两肺下野的中内带，表现为沿增粗的肺纹理有散在的多数密度不均匀的，边界模糊的小斑片状致密阴影，亦有融合成片状或云絮状密度增高的阴影，但密度不均匀。,b、CT表现：常规CT扫描两肺中下部支气管血管束增粗，可见大小不同的结节状及片状阴影，大小约1-2cm，边缘模糊，多个小片状阴影之间惨杂有含气的肺组织。,3.间质性肺炎：系由细菌或病毒感染所致。病变炎性细胞浸润主要侵及小支气管壁及肺间质。a、X线表现：常同时累及两肺，以中下肺野显著。表现为肺纹理增粗、模糊，可交织成网状，并伴有小点状影。肺门密度增高、模糊，结构不清。,b、CT表现：间质性肺炎的早期可表现两侧支气管增粗，并伴有毛玻璃样阴影。较重者表现为小斑片状阴影。肺门、纵膈淋巴结肿大。,四、肺脓肿：是由化脓性细菌引起的坏死性炎性疾病。分为急性和慢性两种。感染途径可分为：吸入性、血源性和附近器官感染直接蔓延。临床发病急剧，高热，咳嗽逐渐加重并咳吐大量脓臭痰。X线表现：早期X线表现呈一较大的片状致密影，中心密度较浓，愈向外愈淡，边缘模糊。当病变中心肺组织坏死，液化及部分咳出后，则在致密的实变中出现含有液平的空洞。慢性肺脓肿时，周围炎性浸润部分吸收，而结缔组织增生，可见空洞影，洞壁较厚，有或无液平面。CT表现：主要用于当肺内有较广泛感染或胸水掩盖肺内脓肿而平片不能显示时。,五.肺结核,1.原发型肺结核（型）可表现为原发综合征及支气管淋巴结结核。X线表现：a、原发综合征：原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎，三者组合成为原发综合征。原发综合征病灶多位于中上肺野，邻近胸膜，常呈云絮样，边缘模糊的斑片状或大片实变。肺门淋巴结炎表现为肺门、纵膈淋巴结肿大。b、支气管淋巴结结核：当原发病灶已被吸收或掩盖而不能发现时，则原发型肺结核即只表现为肺门或纵膈淋巴结肿大，即为支气管淋巴结结核。,CT表现：CT扫描可发现肺门及纵膈淋巴结增大。肺内的原发病灶表现为小叶性或小叶融合性高密度阴影，CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。,2.血行播散型肺结核（型）根据结核杆菌进入血液循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为急性粟粒型肺结核及亚急性或慢性血行播散型肺结核。X线表现：a、急性粟粒型肺结核：两肺弥漫性大小一致的粟粒样（直径1-3mm）致密阴影，边界清楚。其特点为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。b、亚急性或慢性血行播散型肺结核：常为分布不均匀（多见于上、中肺野）、大小不均匀、密度不均匀（软组织密度及钙化均可见）的双肺粟粒或结节，有时可见纤维索条、胸膜增厚。,CT表现：CT特别是高分辨力CT，更易显示粟粒型病灶。急性粟粒型为两肺广泛分布的1-2mm的小点状阴影，分布均匀，密度均匀，边界清楚，与支气管走行无关。亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线胸片所见相似，表现为多发大小不一的结节，上肺结节多且大于下肺结节，部分病灶可有钙化。,3.继发性肺结核（型）为成年人肺结核中最常见的类型。a、浸润型肺结核：多在两肺上叶尖段、后段及下叶背段。X线表现：多种多样，可以一种为主或多种征象混合并存。斑片状实变：边缘模糊的斑片状阴影。肺段或肺叶实变：边缘模糊，密度不均，可见支气管充气征和（或）空洞，常见于干酪性肺炎。结核性空洞：引流支气管呈索条轨道影与空洞相连。支气管播散：沿支气管分布的斑点、斑片实变，病变可融合。结核球：边界清晰的圆形、椭圆形结节，密度较高，内常有钙化，裂隙样或新月样空洞，周围可见“卫星灶”。斑片状实变、肺段或肺叶实变，结核性空洞和支气管播散为活动性浸润型肺结核征象，结核球为稳定的浸润型肺结核征象，而结核病灶愈合的常见征象为钙化、纤维索条。,CT表现：与X线相似，但是显示病变大小、形态、范围、轮廓、密度及与其周围结构关系更清晰，准确。,b、慢性纤维空洞型肺结核：单侧或双侧上.中肺野的透亮区，壁厚，内壁较光整，周围有大量纤维条索、斑片状实变、小结节、钙化。病变肺叶萎缩，肺门上移。患侧胸膜增厚粘连。健侧代偿性肺气肿。,4.结核性胸膜炎（型）：多见于儿童与青少年。临床上分为干性及渗出性结核性胸膜炎两种。X线表现：a、干性结核性胸膜炎：多数可自然愈合或遗留肋膈角粘连。X线检查无异常表现或有膈肌运动受限。b、渗出性结核性胸膜炎：多为一侧，液体一般为浆液性，偶可为血性。病程较长，有大量纤维素沉着，引起胸膜肥厚粘连钙化等。X线所见随积液量、部位以及胸膜粘连增厚情况而有不同变化。,六.肺肿瘤肺肿瘤分原发性与转移性两类。原发性肿瘤又分良性及恶性，良性肿瘤少见。恶性肺肿瘤中98%为原发性支气管肺癌，少数为肺肉瘤。1.原发性支气管肺癌：起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。主要分为小细胞癌及非小细胞癌，后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌及大细胞未分化癌。按发生部位可分为三型：中心型：发生于主支气管、肺叶及肺段支气管；外围型：发生于肺段以下支气管直达细支气管以上；细支气管肺泡癌：发生于细支气管或肺泡上皮。正侧位X线胸片用于初步筛查肺癌，胸部CT是诊断肺癌的首选影像检查方法。,X线表现,a、中心型肺癌：早期局限于黏膜内，可无异常改变。病变发展，使管腔狭窄，引起肺叶或肺阻塞性肺气肿，但很难发现。多数病例由于支气管狭窄，引流不畅而发生阻塞性肺炎，表现为在相应部分反复发作、吸收缓慢的炎性实变。继而癌瘤可将支气管完全阻塞而引起肺不张。如肿瘤同时向腔外生长或（和）伴有肺门淋巴结转移时则可在肺门形成肿块。发生于右肺上叶的支气管肺癌，肺门部肿块和右肺上叶不张连在一起可形成横行“S”状的下缘，即横“S”征。有时肺癌发展迅速，较大，其中可发生坏死而形成空洞，多见于鳞癌，表现为内壁不规则的偏心性空洞。,b、外围型肺癌：早期较小，直径多在2cm以内。多表现为肿块或结节，部分结节呈磨玻璃样不透明区。肿块常见不规则肺叶，短细的毛刺、不规则的厚壁空洞，肿块内钙化少见，可有胸膜凹陷征。,CT表现a、中心型肺癌：支气管腔狭窄CT断面图像上能更清晰的显示；肺门肿块，表现分为分叶状或边缘不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张；侵犯纵隔结构，表现为瘤体与纵膈结构之间的脂肪界限消失，瘤体直接与纵膈结构相连；纵隔淋巴结转移。,b、外围型肺癌CT扫描，特别是高分辨率CT扫描能提供较X线胸片更清晰的图像，有利于分析结节或肿块的边缘、形态、瘤周表现、内部结构特点及密度变化等。,2.转移性肺肿瘤：人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴道或邻近器官直接蔓延等途径转移至肺部。,X线表现：血行转移：表现为单个或多个的棉球状阴影或广泛粟粒样阴影，轮廓光滑，密度均匀，大小不一，多处现在中下肺野。连续观察，转移性肿瘤可在短期内增大、增多。淋巴转移：表现为肺门淋巴结肿大，肺纹理增粗、增深。肿大的淋巴结常是多个，故外形呈分叶状结节。,CT表现：血行转移可表现为两肺弥漫性小结节，2mm的结节即可被发现，中下野及胸膜下区较多。也可表现为多发球形灶，直径一至数厘米，边缘光滑，密度均匀。高分辨率CT对淋巴道转移的诊断有其独特效果，可表现为肺门及纵膈淋巴结增大，支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，沿支气管血管束、小叶间隔可见多数小结节影。,第三章、心脏与大血管,第一节：正常心脏与大血管的X线表现1.心脏和大血管的正常投影：心脏和大血管在透视或平片上的投影相互重叠。因此必须用不同位置投照，才能使各房室和大血管的边缘显示出来。,a、后前位（PA）：心右缘分为两段，中间有一切迹。上段为升主动脉与上腔静脉，在幼年和青年为上腔静脉，其边缘平直，向上伸至锁骨平面，升主动脉被上腔静脉遮盖。在老年，由于主动脉延长迂曲，升主动脉凸出于上腔静脉边缘之外，边缘呈弧形。右心缘下段为右心房，弧度较大，密度较高。心缘与膈顶相交处呈一锐角，为心膈角。心左缘分三段：上段为主动脉球，呈弧形凸出，老年人更明显。中段为肺动脉干，偶尔可为左肺动脉构成，称为心腰，又称肺动脉段，此段平直或稍凸出。下段为左心室。左心室与肺动脉之间有长约1.0cm一小段，由左心耳构成，正常时，不能与左心室段区分。左心室与肺动脉段的搏动方向相反，两者的交点为相反搏动点，是衡量左右心室增大的标志。,b、右前斜位（RAO、第一斜位）：心前缘，自上而下由主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端构成。两心室组成心前缘下部的比例因人体旋转角度而不同。旋转角度大时主要为右心室，角度小时则左心室成分增加。心后缘与脊柱之间较透明，称为心后间隙或心后区。,c、左前斜位（LAO、第二斜位）：心脏大血管影位于脊柱右侧。人体旋转约60角投照时，室间隔与中心X线接近平行。因此，两个心室大致是对称性的分为左右两半，右前方一半为右心室，左后方一半为左心室。心前缘上段为右心房，下段为右心室，右心房段主要为右心耳构成，房室分界不清。心后缘可分为上、下两段，上段为左心房，下段为左心室。在左心室段的下段可见一浅切迹，为室间沟。还可显示胸主动脉和主动脉球，在主动脉窗内可见气管分叉、主支气管和肺动脉。,d、左侧位：侧位片上，可见心影从后上向前下倾斜，心前缘下部为右心室前壁，上部由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。下部与前胸壁紧密相邻，上部心缘逐渐离开胸壁呈一浅弧，向上向后倾斜。心后缘上中段由左心房构成，下部由左心室构成，并转向前与膈成锐角相交，下腔静脉常在此角内显影。心后下缘，食管与膈之间的三角间隙，为心后食管前间隙。,2.心脏大血管的形态正常心脏可分为横位心、斜位心和垂位心三种类型。a、横位心：矮胖体型者胸廓宽而短，膈位置高，心脏呈横位，心脏纵轴与水平面的夹角小（45），心脏与膈的接触面大，心胸比值大于0.5。主动脉球明显，心腰凹陷。,b、斜位心：体型适中（健壮型），胸廓形态介于其他两型之间，心脏呈斜位，心脏纵轴与水平面夹角约45，心脏与膈接触面适中，心胸比值约0.5。心腰平直。,c、垂位心：体型瘦长（无力型），胸廓狭长，膈位置低，心影较小而狭长，呈垂位，心脏纵轴与水平面的夹角45，心脏与膈面接触面小，心胸比值小于0.5。肺动脉较长，稍凸出。,第二节、基本病变的影像学表现,X线表现：1.心脏增大：心脏增大包括心壁肥厚和心腔扩张，两者常并存。在X线下很难区分肥厚和扩张，因此统称为增大。确定心脏增大最简单的方法是心胸比例法。正常成人心影横径一般不超过胸廓横径的一半，即心胸比值0.5。,a、左心室增大：心尖向左下延伸；相反搏动点上移；左心室段延长、圆隆并向左扩展；左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。左心室增大常见的原因为高血压病，主动脉瓣关闭不全或狭窄等。,b、右心室增大：右心室主要向前、向左、向后增大，心脏呈二尖瓣型心腰变为平直或膨起；相反搏动点下移；右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄左前斜位，心脏膈面延长，心前下缘向前膨隆，室间沟向后上移位。右心室增大的常见原因为二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、心间隔缺损和Fallot四联症等。,c、左心房增大：左心房增大可向后、右、左及上方增大；食管受压向后移位；心右缘双弧影，心底部双心房影；左心缘可见左心耳凸出。左主支气管受压抬高。左心房增大常见于二尖瓣病变、左心衰竭和一些先天性心脏病如动脉导管未闭等。,d、右心房增大：左前斜位，右心房段延长超过心前缘长度一半以上，膨隆，并与心室段成角；后前位，心右缘向右扩展、膨隆，显著增大时，弧度加长，最突出点位置较高，常有上腔静脉扩张。右心房增大见于右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变等。,2.形态改变：心脏大血管疾病时，心脏可失去正常形态，在诊断上分为三型：,a、二尖瓣型：右或（和）左心缘不同程度的向外膨突，心尖上翘，肺动脉段凸出，主动脉球较小。常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、慢性肺源性心脏病。,b、主动脉型：呈靴型，心腰凹陷，左下缘向左扩张，主动脉球凸出。常见于高血压病和主动脉瓣病变等以左心室增大为主的心脏病。,c、普遍增大型：心脏两侧均匀性增大，以心肌炎和全心衰竭最多见。心包积液时心影可普遍增大但非心脏本身增大。,3.肺血管改变,a、肺充血：指肺动脉内血流量过多。X线表现为肺动脉段膨隆，两肺门影增大，透视下可见肺动脉段和两肺门血管搏动增强，及所谓肺门“舞蹈征”。常见于左向右分流的先天性心脏病，如房室间隔缺损、动脉导管未闭，亦可见于循环血容量增加，如甲状腺功能亢进和贫血。,。,c、肺静脉高压：肺毛细血管-肺静脉压10mmHg即为肺静脉高压。X线表现随压力升高程度而异。开始是肺淤血，表现为肺野透亮度降低，肺门血管纹理模糊，上肺野血管增多，上肺静脉增粗且管径大于下肺静脉。压力25mmHg时，间质性肺水肿出现，表现为各种间隔线即KerleyA、B、C线，以B线最多见，为长2-3cm，宽1-3mm的水平线，位于肋膈角区并可伴有胸膜增厚和胸腔积液。当压力进一步升高，则出现肺泡性肺水肿，表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影，严重者可见聚集在肺门区周围的“蝶翼状”阴影。常见于二尖瓣、主动脉瓣损害及各种疾病引起的左心衰竭。,肺门“蝶翼征”,d、肺动脉高压：肺动脉主干收缩压超过30mmHg，平均压超过20mmHg，即为肺动脉高压。X线表现为：