糖尿病治疗与合理用药

糖尿病治疗与合理用药安徽医科大学第一附属医院内分泌科王长江,糖尿病的诊断与分型糖尿病治疗目标糖尿病综合治疗的方法口服药物治疗胰岛素治疗特殊情况下的处理,糖代谢的分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准,注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断,2009年ADA年会：推荐HbA1c用于糖尿病筛查和诊断（6.5%）临床医师需要结合血糖结果加以判定同时需了解影响HbA1c检测结果的因素，HbA1c的标准化等问题,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查,糖尿病的分型 (WHO，1999),1. 1 型糖尿病1.1 免疫介导1.2 特发性2. 2 型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病,DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835.,预防,治疗,10,10,年,诊断,大血管并发症,微血管并发症,0,IGT/IFG,2型糖尿病,疾病进展的自然病程,血糖,b-细胞功能,胰岛素抵抗,时间,-细胞数量,糖尿病,糖尿病前期,遗传易感性,胰岛炎-细胞损伤,1型糖尿病的自然病程,细胞 (T CELL) 自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT),糖耐量异常(OGTT),触发因素,100%,0%,糖尿病的诊断与分型糖尿病治疗目标糖尿病综合治疗的方法口服药物治疗胰岛素治疗特殊情况下的处理,中国2型糖尿病的控制目标,血糖控制应根据自我血糖监测 (SMBG) 的结果以及 HbA1c 水平综合判断HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估23 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及 SMBG 监测次数安排是否足够在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平,HbA1c与平均血糖水平的关系,Diabetes Care 2002, 25:275,HbA1c,HbA1c从10降低到9对减低发生并发症风险的影响要大于从7降低到6,治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标,基本原则,近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,糖尿病的诊断与分型糖尿病治疗目标糖尿病综合治疗的方法口服药物治疗胰岛素治疗特殊情况下的处理,2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖降压调脂减肥抗凝改变不良生活习惯,降糖治疗包括饮食控制合理运动降糖药物治疗血糖监测糖尿病自我管理教育,糖尿病教育和管理,教育形式糖尿病教育课堂个体化的饮食和运动指导管理形式建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者逐步建立定期随访和评估系统,教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划,规律运动和运动处方饮食、运动与药物之间的相互作用自我血糖监测，意义和应对措施紧急情况（疾病、低血糖、应激和手术）的应对措施糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法检测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性（肾性糖尿者除外）,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次病情稳定或已达标者可每周监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,血糖监测时间,夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时剧烈运动前后,血糖控制目标及状态分类,饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,碳水化合物,碳水化合物应占总热量的55%-60%主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果蔗糖提供的热量不超过总热量的10%可以摄入很少量的食糖每日进三餐,碳水化合物均匀分配,蛋白质,蛋白质应提供饮食总热量的15%20%，或0.8-1.2g/kg体重/天有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下富含优质蛋白的食品鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、坚果和豆类,脂肪,脂肪提供的热量不超过总热量的30%饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10%避免或限制高热量食物肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品食物中胆固醇摄入量300mg/天,盐,摄入量限制在6g/天以内限制摄入含盐量高的食物加工食品，调味酱尽量选择含盐量低的食品,饮酒,饮酒量不超过12份标准量/日一份标准量约含10g酒精啤酒为285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖,合理膳食,饮食治疗-糖尿病全面干预的关键措施之一,每日进食1至2个西红柿，饮少量红葡萄酒,红、黄、绿、白、黑,黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力,绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用,燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。,黑木耳，有助于预防血栓形成,体力活动,运动增加胰岛素敏感性，改善血糖控制运动治疗应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟每周最好进行2次肌肉运动,如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应,体力活动,养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中中等强度的体力活动快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,预防糖尿病：改善生活方式还是服用药物？,每周运动150分钟,减轻体重5%7%,3年中每预防1例糖尿病需要治疗的患者例数：改善生活方式 7二甲双胍 14, 6 英里周,16%,33%,3-6 英里周,改善生活方式：步行给糖尿病患者带来的收益,行走一小步 = 获益一大步,戒烟,是生活方式干预的重要内容之一,戒烟对糖尿病患者健康的好处,呼吸急促和咳嗽减少,肺功能改善 30%,CO水平降低,味觉和嗅觉提高,20 分钟,24 小时,3-9 月,2-12 周,48 小时,心肌梗死下降 50%,1 年,肺癌风险下降 50%,10 年,心肌梗死和卒中的危险降至非吸烟者水平,15 年,停止吸烟的时间,血压, 心跳和外周循环改善,糖尿病的诊断与分型糖尿病治疗目标糖尿病综合治疗的方法口服药物治疗胰岛素治疗特殊情况下的处理,口服降糖药物,分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,双胍类药物,其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）,双胍类药物,注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2),磺脲类药物,主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,磺脲类药物,不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物,噻唑烷二酮类药物,主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病,噻唑烷二酮类药物,不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中2009年RECORD研究结果显示马来酸罗格列酮除增加心衰风险外，对心血管系统无其他不良影响,- 糖苷酶抑制剂,主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应,格列奈类药物,主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,糖尿病的诊断与分型糖尿病治疗目标糖尿病综合治疗的方法口服药物治疗胰岛素治疗特殊情况下的处理,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,Joslin糖尿病学（第14版）,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+OAD联合治疗仍未达标者最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者无明显诱因的体重下降者,基础胰岛素的使用,包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2 单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射,预混胰岛素的使用,在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素,预混胰岛素的使用,使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射治疗,在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者,多次胰岛素注射治疗,使用方法：根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标,持续皮下胰岛素输注（CSII）,是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者,特殊情况下胰岛素的应用,新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,胰岛素注射装置,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵,糖尿病的诊断与分型糖尿病治疗目标糖尿病综合治疗的方法口服药物治疗胰岛素治疗特殊情况下的处理,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病,妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠,在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险,如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在3.9-5.6 mmol/L(70-100mg/dL)，餐后血糖在 5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL) 范围，HbA1c 控制在 7.0% 以下，如有可能尽量控制在 6.0% 以下,妊娠期间糖尿病的管理,应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理，12 周就诊一次进行针对妊娠妇女的糖尿病教育,通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后 2 小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖46次血糖控制的目标：空腹或餐前血糖 3.9-5.6mmol/L(100 mg/dL)餐后 2 小时血糖 4.4-6.7 mmol/L(120 mg/dL)HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下,加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；并尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制,GDM原则上在生活方式干预同时使用胰岛素治疗虽然国外有资料显示2型糖尿病患者妊娠时使用格列本脲或二甲双胍是安全的，但中国2型糖尿病防治指南没有推荐,儿童和青少年糖尿病,1型糖尿病,发病率我国儿童青少年 1 型糖尿病的发病率约为 0.6/10 万，但患者人数不少于 100 万治疗方案及原则胰岛素治疗饮食治疗运动治疗心理治疗和教育血糖的自我监测门诊随访,儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,2 型糖尿病,临床表现发病较隐匿多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下,治疗方案及原则饮食治疗以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 细胞的负担为原则运动治疗药物治疗可先用饮食