儿科护理学(第五章)

.第五章消化系统疾病患儿的护理五、消化系统疾病患儿的护理1.小儿消化系统解剖生理特点小儿消化系统解剖生理特点2.口腔炎（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施3.小儿腹泻（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施4.急性坏死性小肠结肠炎（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施5.小儿液体疗法及护理（1）小儿体液平衡的特点（2）常用液体种类、成份及配制（3）液体疗法第一节小儿消化系统解剖生理特点（一）口腔新生儿舌短而宽，口腔黏膜柔嫩，唇肌、咀嚼肌、两颊部脂肪垫发育良好，具有较好的吸吮功能、吞咽功能，早产儿则较差。新生儿涎腺发育不成熟，34个月时唾液分泌逐渐增多，56个月时更为显著，但婴儿口底浅，尚不能及时吞咽所有分泌的唾液，故常出现生理性流涎。（二）食管新生儿食管似漏斗状，弹力组织及肌层尚不发达，食管下端贲门肌发育不成熟，控制能力较差，常发生胃食管反流，一般在小儿810个月时症状消失。新生儿食管长约10cm，1岁时1112cm，5岁时16cm，学龄儿童2025cm。新生儿食管具有与成年人相同的3个狭窄部位，其中通过膈部的狭窄相对较窄。（三）胃婴儿胃呈水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，婴儿常发生胃肠逆向蠕动，若哺乳时吸入空气，易发生溢乳和呕吐。新生儿胃容量约3060ml，13个月90150ml，1岁时250300ml，5岁时700850ml，成人2000ml。年龄越小每天喂养的次数越多。由于哺喂后不久幽门即开放，胃内容物逐渐进入十二指肠，故实际哺喂量多于上述容量。胃排空时间因食物种类不同而不同：水为1.52小时，母乳为23小时，牛乳为34小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。（四）肠及肠道菌群婴儿肠道相对成人较长，一般为身长的57倍，分泌面积及吸收面积较大，利于消化吸收。肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转。早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，易发生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性肠梗阻。新生儿哺乳后结肠和直肠有细菌繁殖，母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿则以大肠埃希菌为主。（五）肝小儿年龄越小，肝相对越大，肝细胞发育尚未完善，肝功能也不成熟，解毒能力较差。婴幼儿在右肋缘下12cm处易触及肝，6岁后肋缘下不能触及。婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化、吸收。（六）消化酶3个月以下小儿唾液淀粉酶产生较少，婴儿胃酸分泌比成人少，各种酶的活性较成人低，6个月以下小儿胰淀粉酶活性较低，故不宜过早喂淀粉类食物。（七）婴儿粪便1.正常粪便（1）胎粪：新生儿于生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味，生后12小时内开始排便，持续23日，渐过渡为黄糊状粪便。（2）人乳喂养儿粪便：纯人乳喂养儿粪便呈金黄色，均匀糊状，偶有细小乳凝块，不臭，有酸味，每日24次。（3）牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，较稠，多成形，为碱性或中性，量多，较臭，每日12次。添加淀粉或糖类食物可使粪便变软。（4）混合喂养儿粪便：母乳加牛乳喂养者粪便与喂牛乳者相似，但比较软、黄。无论何种方法喂养，添加谷类、蛋、肉及蔬菜等辅食后，粪便性状均接近成人。2.异常粪便食物量及种类没有改变的情况下，大便次数突然增加、变稀，为异常。若平时大便一直为每日46次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常，属生理性腹泻。若粪便干结，多因进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多所致；若粪便呈黑色，系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致；若粪便带血丝，多系肛裂、直肠息肉所致；若粪便呈灰白色，则表示胆道梗阻。第二节口腔炎一、病因口腔炎是指口腔黏膜的炎症。若病变局限于舌、牙龈、口角亦可称为舌炎、牙龈炎、口角炎等。常见的口腔炎有疱疹性口腔炎（单纯疱疹病毒感染）、溃疡性口腔炎（链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染）、鹅口疮（白色念珠菌感染）。本病多见于婴幼儿，可单独发生亦可继发于全身性疾病，如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏等。目前细菌性口腔炎已很少见，疱疹性及真菌性口腔炎较常见。不注意口腔卫生或各种疾病导致机体抵抗力下降等因素，均可导致口腔炎的发生。二、临床表现（一）疱疹性口腔炎疱疹性口腔炎为单纯疱疹病毒感染所致。全年可发病无季节性，13岁小儿多见，传染性强，可在托幼机构小流行。从患儿唾液、皮肤病变和大小便中均可分离出疱疹病毒。局部表现为口腔黏膜（牙龈、舌、唇、颊黏膜，有时累及上腭及咽部）早期呈散在或成簇的小水疱，水疱很快破溃形成溃疡，溃疡面覆盖黄白色膜样渗出物，周围绕以红晕。几个小溃疡可融合成较大的溃疡。全身表现有拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热（低热或高热3840）、颌下淋巴结肿大。病程长，发热可持续57日，溃疡1014日愈合。注意和疱疹性咽峡炎鉴别，后者由柯萨奇病毒引起，好发于夏秋季，不累及牙龈和颊黏膜，淋巴结不肿大。（二）溃疡性口腔炎抵抗力下降时，口腔不洁有利于细菌繁殖而致病。局部表现为初起时口腔黏膜（各部位都可发生）充血、水肿，继而形成大小不等的糜烂面或浅溃疡，散在或融合成片，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遗留溢血的创面。全身表现为患儿哭闹、烦躁、拒食、流涎，常有发热，体温可达3940，颌下淋巴结肿大。（三）鹅口疮鹅口疮又称雪口病，为白色念珠菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。局部表现为口腔黏膜出现白色乳凝块样物，初呈点状或小片状，可逐渐融合成大片，不宜擦去，周围无炎症反应，强行拭去可见充血性创面。患处不痛，不流涎。轻者无全身症状。严重者可累及消化道或呼吸道，引起真菌性肠炎或真菌性肺炎。三、治疗原则1.对症治疗清洗口腔及局部涂药（针对病原体选药），对疼痛较重影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因。2.控制感染严重者全身用药，但鹅口疮一般不需口服抗真菌药，可口服微生态制剂，纠正肠道菌群失调，抑制真菌生长。3.注意水分及营养的补充。四、护理措施鼓励患儿多饮水以清洁口腔。用3%过氧化氢溶液或0.1%依沙吖啶（利凡诺）溶液（含漱）清洗溃疡面，清除分泌物和腐败组织，减少继续感染。鹅口疮可用2%的碳酸氢钠溶液清洗，以饭后1小时清洗为宜。鹅口疮局部涂抹10万20万Uml制霉菌素鱼肝油混合液；疱疹性口腔炎局部可涂疱疹净（碘苷），亦可涂西瓜霜、锡类散、冰硼散等；溃疡性口腔炎局部涂2.5%5%金霉素鱼肝油，每日23次，也可涂冰硼散、锡类散或西瓜霜粉剂等。对疼痛较重者可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。防止继发感染及交互感染护理人员为患儿护理口腔前后要洗手，患儿的食具、玩具、毛巾等都要及时消毒，鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒。哺乳妇女的内衣要每天更换并清洗，疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意隔离，以防传染。饮食以微温或凉的流质为宜，避免酸、咸、辣、热、粗、硬等刺激性食物；在清洁口腔及局部涂药时，动作一定要轻、快、准，以免使患儿疼痛加重。对疼痛较重者可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。健康指导向家长介绍口腔炎发生的病因及预防要点。解释勤喂温开水的意义，指导清洁口腔的操作方法及要点，避免擦拭口腔。嘱年长儿进食后漱口。教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，正确刷牙，纠正偏食、挑食等不良习惯，指导家长对食具、玩具进行清洁消毒，教育哺乳妇女勤换内衣，喂奶前后应清洗乳头。解释流涎是患儿对疼痛的一种反应，对清洁口腔有一定作用，应注意保持口腔周围皮肤的干燥，防止出现皮肤湿疹及糜烂。第三节小儿腹泻小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。根据病程小儿腹泻可分为急性腹泻（病程在2周以内）、迁延性腹泻（病程在2周2个月）和慢性腹泻（病程在2个月以上）。根据病情可分为轻型（无脱水及中毒症状）、中型（轻、中度脱水或有轻度中毒症状）及重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻。一、病因及发病机制（一）易感因素1.婴幼儿消化系统发育不完善胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，不能适应食物量及质的大量变化，容易消化道功能紊乱。2.小儿生长发育快需要营养物质相对多，且婴儿食物以液体为主，水的进出量多，消化道负担重。3.胃肠道防御功能较差婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；加之婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道sIgA均较低，对感染的防御能力差。4.肠道菌群失调正常的肠道菌群对入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道内环境改变或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调，引起肠道感染。5.人工喂养母乳中含有大量体液因子（sIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体、有很强的抗肠道感染作用。牛乳中虽含部分上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食具极易被污染，所以说人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。（二）病因引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。其中感染性约占85%以上。1.感染因素 感染性腹泻病原有细菌、病毒与原虫等，肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见；肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。2.非感染因素 主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻。（三）发病机制1.感染性腹泻 病原体侵入消化道，可致肠黏膜发生充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，使食物的消化、吸收发生障碍，未消化的食物被细菌分解（腐败、发酵），其产物引起肠蠕动亢进及肠腔内渗透压升高引起腹泻。2.非感染性腹泻 当摄入食物的量过多或食物的质发生改变，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，使未消化的食物发生腐败和发酵造成消化功能紊乱、肠蠕动亢进，引起腹泻、脱水、电解质紊乱。二、临床表现（一）腹泻的临床表现1.胃肠道症状 轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或10余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌引起者大便呈脓血样；出血性大肠埃希菌引起者大便可由水样转为血性。2.全身中毒症状 轻型腹泻患儿偶有低热，中、重型腹泻患儿有发热、精神萎靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现（1）脱水：主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脱水的分度轻度中度重度精神稍差萎靡、烦躁表情淡漠、昏睡或昏迷眼泪少明显减少无前囟、眼窝稍凹陷明显凹陷深陷皮肤干、弹性可干、弹性差干、弹性极差尿量稍减少明显减少极少或无末梢血循环正常四肢稍凉四肢厥冷心率正常快快、弱血压正常正常或稍低血压下降体重减少5%5%10%10%由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。等渗性脱水为一般脱水表现，临床最为多见；低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥；高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等。不同性质脱水的临床特点低渗性等渗性高渗性血钠（mmol/l）130130150150口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压明显下降下降正常稍低神志嗜睡昏迷萎靡烦燥惊厥（2）代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质；故中、重度脱水有不同程度的酸中毒。临床将酸中毒分为轻、中、重三种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。（3）低钾血症：呕吐、腹泻时大量丢失钾；进食减少，钾摄入不足；肾脏的保钾功能比保钠差。故腹泻时患儿多有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。缺钾症状：主要表现有神经、肌肉兴奋性降低，精神萎靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现u波。（4）低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低。低钙血症表现为抽搐或惊厥等；极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。（二）几种常见感染性肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎 秋、冬季流行，多见624个月的婴幼儿，4岁以上少见，潜伏期13日，起病较急，常伴有发热、呕吐、上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。大便每日几次到几十次，量多，呈黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味，常伴有脱水、酸中毒。本病有自限性，病程约38日。2.大肠杆菌肠炎 多发生在58月份气温较高的季节，腹泻频繁，致病性大肠杆菌肠炎和产毒性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液。全身中毒症状较明显，可发生水、电解质紊乱，酸中毒。侵袭性大肠杆菌肠炎可排出痢疾样黏液脓血便，腥臭，有较多黏液。常有恶心呕吐、里急后重，可出现严重的全身中毒症状如高热、意识改变，甚至休克。大便镜检有较多白细胞，甚至有数量不等红细胞。生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常见湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，小儿食欲、精神好，体重增长正常，不影响生长发育。添加辅食后，大便逐渐转为正常。辅助检查1.血常规2.粪便检查3.血生化检查治疗原则1.调整饮食 腹泻时进食和吸收减少，而肠黏膜损伤恢复、发热时代谢消耗、侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要增加，如限制饮食或禁食时间过久会造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯，采取循序渐进的原则，并适当补充微量元素和维生素。2.控制感染 合理使用抗生素。水样便，一般不用抗生素，黏液便、脓血便可选用抗生素，大肠杆菌、空肠弯曲菌等感染肠炎选择喹诺酮类、小檗碱（黄连素）、呋喃唑酮、第三代头孢菌素及氧头孢烯类（如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、拉氧头孢等）、氨基糖苷类等。3.微生态疗法 目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。微生态制剂的应用主要是补充大量活性菌，尤其是厌氧菌，如双歧菌，乳酸菌等，使肠道菌群趋于平衡，具有良好的辅助及治疗腹泻的作用。常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样芽胞杆菌、地衣杆菌等。其中双歧杆菌（是肠道微生态的主要菌种）制剂，应列为首选。这些制剂一定要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。微生态制剂即时止泻效果并不好，不要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。4.肠黏膜保护剂的应用 适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒素细菌性），对迁延与慢性腹泻也有一定效果。常用的有十六角蒙脱石（思密达，Smecta），为双八面体蒙脱石粉，疗效较好，安全。其作用主要是服用后可在胃肠黏膜上形成一层均匀的保护膜，可以吸附病原体及毒素，而后随肠蠕动排出体外，本身不被吸收，不影响其他药物的利用。护理措施腹泻护理调整饮食 母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺。人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食46小时后（或脱水纠正后），继续进食。6个月以下婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品。轻症腹泻者，配方牛奶喂养大多耐受良好；严重腹泻者，消化吸收功能障碍较重，先以稀释奶、发酵奶、奶谷类混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保证足够的热量，逐渐增至全奶。6个月以上者，可用已经习惯的平常饮食，选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼泥等，也可喂果汁或水果食品。饮食调整原则上由少到多、由稀到稠、尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食，调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。腹泻停止后，应提供富有热卡和营养价值高的饮食，并应超过平时需要量的10%1OO%，一般2周内每日加餐1次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长。正确补充液体（1）口服ORS液：适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。累积损失量按轻度脱水50mlkg、中度脱水80100mlkg喂服，于46小时喂完；继续损失量根据排便次数和量而定。一般每12分钟喂5ml（约1小勺），稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐，可停10分钟再喂，每23分钟喂5ml。服用ORS液时应注意：服用ORS液期间应让病儿照常饮水，防止高钠血症的发生；如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水；新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用ORS液。（2）静脉补液：适用于中度以上脱水的患儿。应注意：输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，若补液合理，34小时应排尿，表明血容量恢复。若患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿。准确记录第一次排尿时间、24小时出入量，根据患儿基本情况，调整液体入量及速度。皮肤护理 预防臀红观察病情补液后密切观察患儿的精神、肌张力及腱反射等变化，注意有无低钾血症或低钙血症的表现；遵医嘱及时采血做电解质分析。输液后有尿时即可开始静脉补钾，氯化钾的浓度不超过0.3%滴速不宜过快，严禁静脉推注，以免引起心跳骤停。若补液中出现抽搐，可静脉缓慢注射钙剂，时间不得少于10分钟。健康指导：在服用微生态制剂时，应指导家长注意避开抗生素使用时间，因为抗生素不但可杀死病原微生物，也可杀死正常肠道菌及微生态制剂的活菌成分，使制剂失去作用。一般抗生素半衰期平均为12小时（头孢曲松为812小时），因此，应用微生态制剂时，应与抗生素间隔至少2小时以上。讲解消化道黏膜保护剂的作用及注意事项，消化道黏膜保护剂十六角蒙脱石（思密达）经临床验证具有良好的治疗腹泻作用，但应告诉家长在服用时不能和其他药物同时服用，以防其他药物被吸附，应在两餐中间的时间点空腹服用。第四节急性坏死性小肠结肠炎急性坏死性小肠结肠炎是一组病因不明的急性肠道节段性坏死疾病 。病变以空肠 为主，严重者全部空肠及回肠均可受累。主要表现为急性腹痛、腹胀、腹泻、呕吐及便血 ，重症可引起休克，病死率高。自婴儿至成人均可发病，以39岁儿童 多见。全年均可发病，但以夏秋 季为发病高峰。病因及发病机制1.细菌及其所产毒素与C型产气荚膜梭状芽胞杆菌所产生的肠毒素有关。此毒素可引起组织坏死。2.患儿胰蛋白酶活性降低产气荚膜芽胞杆菌所产毒素，可被肠内胰蛋白酶水解而失去致病作用，但长期营养不良患儿，及（或）经常使用甘薯、玉米等含丰富胰蛋白酶抑制剂的食物，均可使肠内胰蛋白酶活性显著下降，增加发病机会。临床表现1.起病急，常以急性腹痛起病。腹痛位于脐周或上腹部 ，呈持续性钝痛伴阵发性加重 。随后出现恶心、呕吐，呕吐多为胃内容物，严重者可吐咖啡样物。2.腹泻开始为水样或黏液稀便 ，继而出现赤豆汤样血水便或红色果酱样便 。粪便有特殊腥臭味。3.常有不同程度腹胀、不固定压痛。病初肠鸣音亢进，腹胀严重时，肠鸣音消失。腹部有普遍压痛、反跳痛，提示并发腹膜炎。 4.患儿多伴有全身感染中毒症状 ，如发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，严重时可发生感染性休克，有明显脱水、电解质紊乱。辅助检查1.周围血白细胞计数增高，粒细胞核左移，重者血小板减少。粪便行革兰染色时出现较多革兰阳性杆菌。2.腹部X线表现为肠袢轻度至中度充气扩张，可见液平面，呈麻痹性肠梗阻征象。肠间隙增宽，黏膜皱襞变粗，部分病例可见肠管僵直，或有肠壁囊样积气及门静脉积气。治疗原则1.禁食，胃肠减压，纠正并维持水与电解质平衡及补充营养（胃肠外）。2.有休克者按感染性休克治疗。3.应用抗生素控制感染。4.由于胰蛋白酶可水解产气荚膜杆菌毒素，并有助于清除肠坏死组织，故主张加用胰蛋白酶 治疗。5.肠梗阻症状明显，或肠坏死、穿孔引起腹膜炎者，应立即手术治疗。护理措施一般需禁食 ，胃肠减压510日 ，重症可延长至14日 或更长。腹胀消失，粪便潜血转阴，患儿有觅食表现，可试喂少量5%葡萄糖水 。23次 后无腹胀、呕吐，可开始喂流食，由稀释奶少量开始，情况良好可加量，逐渐过渡到半流食、少渣饮食 ，直至恢复到高热量、高蛋白、低脂肪的正常饮食。在禁食期间，静脉补充能量、电解质及水分。在恢复饮食的过程中，要密切观察病情变化。取侧卧位或半卧位 ，减轻腹部张力，缓解疼痛。腹胀明显者可进行肛管排气、胃肠减压。一般不宜使用止痛剂。第五节小儿液体疗法及护理一、小儿体液平衡的特点（一）体液总量与分布体液分布于两个区：细胞内液和细胞外液，后者分为血浆及间质液两部分。各区间可互相交换，但又保持各自相对的平衡。年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高，新生儿体液占体重的80%，婴儿占70%，214岁占65%，成人占5560%。不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄细胞内液细胞外液体液总量间质液血浆新生儿35405801岁4025570214岁4020565成人4045101555560（二）体液的电解质成分特点细胞外液的电解质以Na、Cl-、HCO3-等为主，其中Na 占阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用 。（三）水的交换正常人体液保持动态平衡，每日需水量与能量消耗成正比，小儿因生长发育的需要，能量与水的需要量按体重计算较成人高。每代谢418kJ（100kcal）热，约需消耗水120150ml。每日排出的水分包括：不显性失水：肺呼出的水量为14ml418kJ，皮肤为28ml418kJ；汗液的排出为20ml418kJ；大便中的水分为8ml418 kJ；尿液为5080ml418kJ。小儿水代谢有以下特点：1.水代谢旺盛 婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的12，而成人仅为17，所以小儿较成人对缺水的耐受力差，容易发生脱水。2.不显性失水多 体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1，每日约增加13mlkg（每小时增加0.5mlkg）；呼吸增快时，不显性失水增加45倍；环境湿度大小可影响不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加30%左右。3.消化液分泌吸收量大 正常人每天分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，极易出现水和电解质紊乱。4.肾调节能力差 年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基的能力均较低，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度，并根据病情的变化、尿量、尿比重等调节输液方案。二、常用液体种类、成分及其配制（一）非电解质溶液常用的非电解质溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液 ，主要供给水分和供应部分热量 。5%葡萄糖溶液为等渗液，1O%葡萄糖溶液为高渗液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝内，没有维持血浆渗透压的作用 。（二）电解质溶液主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。1.生理盐水（0.9%氯化钠溶液）为等渗液，输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险 ，故临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合 ，使其Na与Cl-之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。2.高渗氯化钠溶液 常用的有3%氯化钠溶液和10%氯化钠溶液，3%氯化钠溶液用以纠正低钠血症 ，10%氯化钠用于配制各种混合液。3.碱性溶液 用于纠正酸中毒。（1）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物 ，1.4%溶液为等渗液，市售5%碳酸氢钠为高渗液，为方便起见，一般临床用10%葡萄糖稀释3.5倍成等渗液使用。在紧急抢救酸中毒时也可直接静脉推注。（2）乳酸钠：需在有氧的条件下经肝脏代谢产生HCO3-而起缓冲作用，显效较慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用 。1.87%乳酸钠为等渗液，市售制剂浓度为11.2%，需用葡萄糖溶液稀释6倍后方可使用。4.氯化钾溶液 用于补充缺钾、生理需要和继续丢失的钾。常用的有10%氯化钾和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，须稀释成0.15%0.3%溶液静脉点滴 ，含钾溶液不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡 。（三）几种常用混合液组成混合溶液 生理盐水 5%10%葡萄糖 1.4%碳酸氢钠（1.87%乳酸钠） 张力 应用 1：1 1 1 - 1/2 轻、中度等渗脱水 2：1 2 - 1 等张 低渗或重度脱水 2：3：1 2 3 1 1/2 轻、中度等渗脱水 4：3：2 4 3 2 2/3 中度、低渗脱水 1：2 1 2 - 1/3 高渗性脱水 1：4 1 4 - 1/5 生理需要 （四）口服补液盐简称ORS液，是世界卫生组织1971年推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。它由氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml配制而成 。此口服液是23张溶液 ，钾浓度为0.15%，适于补充累积损失及继续损失量，若作为补充生理需要液量则含钠较高，应稀释后使用。适用于能口服的轻、中度脱水病儿 ，对呕吐频繁、脱水较重的病儿仍须行静脉补液。三、液体疗法入院第1日补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。1.补充累积损失量 累积损失量是指自发病到补液时所损失的水和电解质的量。（1）定输液量（定量）：补液量应根据脱水程度而定，原则上婴幼儿轻度脱水补液应50mlkg，中度脱水补50100mlkg，重度脱水补100120mlkg 。实际应用时先按上述量的23给予 ，学龄前儿童及学龄儿童应酌减1413 。（2）定输液种类（定性）：补液的种类根据脱水的性质而定。一般情况下是低渗脱水补23张等张含钠液，等渗脱水补12张23张含钠液，高渗脱水补13张14张含钠液。 如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水 处理，同时应测血钠、钾、氯含量，以确定脱水性质，指导补液。（3）定输液速度（定速）：补液的速度取决于脱水的程度，原则上先快后慢。累积损失量应在812小时 内补足。滴速约为每小时810mlkg 。重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或静脉快速滴入2：1等张含钠液20mlkg ，总量不超过300ml ，于3060分钟内静脉输入 ，以扩充血容量，改善血循环和肾功能。2.补充继续损失量 继续损失量是指补液开始后继续丢失的液体量，如因继续呕吐腹泻引起的损失液体。补充继续损失量一般用13张12张含钠液 。3.供给生理需要量 供给基础代谢需要的水6080mlkg ，实际用量应除去口服部分，用15张14张含钠液 补充。继续损失量和生理需要量在后1216小时内输入 。滴速为每小时约5mlkg 。在实际补液过程中，要对以上三部分需要进行综合分析，对腹泻丢失体液引起脱水的补液量：以上三部分合计，一般轻度脱水约90120mlkg，中度脱水约120150mlkg，重度脱水约150180mlkg 。并根据治疗效果，随时进行调整。几种常见疾病的补液方法1.新生儿时期的补液 新生儿正常时血钾即偏高，生后几天内如无明显损失，短期补液可不给钾。生后10天如有明显缺钾时，应注意肾功能及尿量情况，每日给钾总量为23mmolkg，浓度不超过0.15% ，滴入速度宜慢，新生儿补液速度，除急需扩充血容量者外，一般每小时不应超过10mlkg。不宜把全天的液量，在短时间内一次输入。又因新生儿肝脏功能还不完善，纠正酸中毒时宜用碳酸氢钠，而不用乳酸钠。 2.婴幼儿肺炎的补液 小儿肺炎时因其肺循环阻力大，心脏负担较重，故在一般情况下，应尽量口服补液。若进食不足或不能进食必须静脉补液时，补液量要控制在生理需要量最低值，约为6080mlkg 。电解质浓度不宜过高，速度也要慢。3.营养不良伴腹泻的补液 营养不良时体液平时处于偏低渗状态，呕吐腹泻时多为低渗性脱水。由于皮下脂肪少，在估计脱水程度时多易估计偏高，故