急诊胸痛诊治流程和预后评估

急诊胸痛的诊断流程和预后评估,东莞市太平人民医院急诊科陈昌卫,胸痛的临床意义,胸痛指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%,胸痛的临床意义,胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层、张力性气胸等它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点早期快速诊断，及时规范治疗，可以显著改善预后,胸痛的临床意义,由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病被误以为严重疾病，而相反情况也时有发生可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、大面积肺栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适,胸痛的病因鉴别,1胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎2胸腔脏器病变 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等,胸痛的病因鉴别,3 腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4 肩关节及其周围组织疾病,胸痛诊断的延误及其对策,ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误,时间就是心肌,心肌坏死程度,血管闭塞时间,100%80%60%40%20%0%,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,时间就是生命,死亡率%,D-to-B时间（min）,10 8 6 4 2 0,0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 180,4.2,5.1,4.6,6.7,7.9,8.5,胸痛诊断的延误及其对策,时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程其它的时间延误还表现在从挂号检验心电图确定诊断药物选择等几个环节医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素,胸痛诊断的延误及其对策,一、病人的延误患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面 ACS发病时常伴有前驱症状，但这些症状往往被患者忽视或误判，尤其是老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群 应加强对高危人群的健康教育 当中老年人出现疑似ACS (胸部不适，伴/不伴向臂、背部、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等)的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院,胸痛诊断的延误及其对策,二、院前转运的延误在美国，院前转运时间约占延误时间的5%，但在我国，估计这个比例会高一些，这与我国EMS模式、医院、社区人员对患者病情的认识有关 急救人员要提高对ACS的认识，向病人和家属宣传在发病时如何求救EMS系统（拨打120）和可提供24小时急救服务的最近医院,胸痛诊断的延误及其对策,急救人员到达后，对于有多种危险因素和可疑ACS的患者，必须立即行12导联（必要时18导联）心电图（ECG）检查在院前及转运病人去医院途中予心电监护 有研究显示，院前记录一份12导联心电图大概需4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%,胸痛诊断的延误及其对策,院前心电图对胸痛病人进行评价，能避免时间的耽误，在到达医院后更有利于决定是否进行溶栓治疗、急诊PCI或搭桥手术（CABG）研究表明：这些措施可以缩短时间耽误2055分钟。EMS系统应该提供院前12导联的心电图, 所有急救车应有能力在转运病人去医院途中做心电图,胸痛诊断的延误及其对策,三、医院内的延误（1）病史的识别缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据。有缺血性胸痛及心电图ST段抬高的病人应被早期识别。如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后10分钟内完成，确定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于30分钟 （D-to-N30min)。,胸痛诊断的延误及其对策,（2）危险因素与临床指标的识别 TIMI-和TIMI-9研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、肺罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加AMI患者30天内死亡的危险因素。无上述危险因素的病人住院死亡率仅为1.6 %，多于4个危险因素的高达22.3%最近研究发现，除年龄外，心电图ST段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高,胸痛诊断的延误及其对策,（3）心电图诊断 心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低（1mm）和 ST段无变化（5-10min复查)对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无 ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定,胸痛诊断的延误及其对策,（4）血清学检查有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增加。此外，肌钙蛋白水平可用于评估新的治疗方法，如血小板b/a拮抗剂和低分子肝素（LMWH）。肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌钙蛋白不升高的病人，炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症C反应蛋白（CRP）和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值,胸痛诊断的延误及其对策,急诊科医生应在院前或急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式,胸痛诊断的延误及其对策,要明确树立“时间就是心肌”的观点，从上述三个层面尽量缩短耗费的时间：缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，这需要进行全民卫生宣教；建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和基本处理，缩短转运时间；患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药（door to needle）或就诊至球囊(door to balloon)时间,时间就是生命,死亡率%,D-to-B时间（min）,10 8 6 4 2 0,0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 180,4.2,5.1,4.6,6.7,7.9,8.5,ACS治疗传统流程,急救中心（院前急救组）急诊科住院处接诊室CCU导管室CCU明显延长D2B时间。,开展绿色通道流程,急救中心（院前急救组）急诊科导管室CCU减少环节缩短D2B时间。,北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究,北京地区STEMI患者接受再灌注治疗比率80.9%其中15.4%接受溶栓治疗，65.5%接受急诊PCI。平均开始溶栓时间（D2N) 为83min,入门-球囊时间（D2B)为132min。只有7%患者D2N30min,只有22%患者D2B90min。,胸痛中心的运作流程,为了提高胸痛患者的诊疗质量，上世纪八十年代开始在一些发达国家和地区医院建立了胸痛中心（chestpaincenter，CPC），以期达到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的目的为胸痛患者的分类提供了有效的选择、程序化的快速诊断措施、准确的危险分层评估方法和最充分的治疗手段,胸痛中心的运作流程,胸痛中心是为降低AMI的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS)、急诊科、心内科、影像科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。 中华医学会心血管分会“胸痛中心”建设中国专家共识,胸痛中心的运作流程,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立，目前已有多个国家相继建立了“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已发展到5000多家。实践证明: “胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后和节约医疗资源方面存在巨大优势。,胸痛中心的运作流程,对胸痛病人进行快速的分类、危险分层和准确的评估，最大程度减少患者的治疗延误。通过程序化的通道，应做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并发症发生率；（2）最大程度防止UA和NSTEMI患者发展成为STEMI；（3）CPC为所有胸痛病人提供低费用、高效益的评估，以避免误诊和漏诊、不适当的出院和住院 因此，CPC的主要任务集中在“生命绿色通道”上，即快速、准确诊断和治疗ACS病人,胸痛中心的运作流程,生命绿色通道I（经皮腔内介入治疗） 对转运时间短于90分钟的STEMI患者，以及经有效的抗栓、抗心绞痛治疗48小时后病情仍不稳定的UA和NSTEMI患者，CPC提供的策略是：有条件的医院应立即行直接经皮腔内介入（急诊PCI）治疗,胸痛中心的运作流程,生命绿色通道（冠脉搭桥） 对25直接PCI治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施急诊CABG对转运时间要超过90分钟以上的ST段抬高且无溶栓禁忌的AMI患者，应当机立断在患者家中或救护车上实施溶栓治疗患者到达CPC后，若梗死相关血管（IRA）已开通，直接进入CCU；若溶栓治疗失败，则立即进入通道I或,胸痛中心的运作流程,通道III：抗血栓治疗UA和NSTEMI占整个胸痛病人总数的30以上，应用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）等进行充分的抗血栓治疗是这一通道的主要手段在接受充分的抗血栓治疗48小时后，若患者病情仍不稳定，应立即进入“生命绿色通道I”,胸痛中心的运作流程,通道IV 常规观察治疗，在初步排除ACS后，患者进入通道IV。稳定型心绞痛、部分出现AMI前驱症状的患者和少数症状不典型的MI患者，应根据运动负荷试验筛检出这部分病例，并择期行冠脉造影，决定下一步的血运重建策略，避免漏诊在CPC观察68小时后，患者的生化标记物和负荷试验阴性时，可以安全出院,胸痛中心的运作流程,通道V病人此次胸痛是非心源性的，应邀请其它科会诊处理,胸痛中心的运作流程,胸痛中心流程,胸痛患者,胸痛中心,抢救室,缺血性胸痛,导管室,急诊科,120,观察,留观,非缺血性胸痛,CCU,普通病房,其它科室,危险分层,个体化评估,离院,心脏标记物在急诊科的应用价值,每天会有成千上万的胸痛或呼吸困难的患者来到医院急诊科，他们当中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心脏原因引起的漏诊一个进展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成严重的后果，同样，如果将心脏神经官能症作为心脏急症处理，也会浪费宝贵的医疗资源,心脏标记物在急诊科的应用价值,胸痛是ACS病人常见的症状，然而胸痛也可以是非心源性的，这使得胸痛的鉴别诊断范围大而复杂对于胸痛的鉴别，ECG是不可替代的诊断工具。然而单独来讲，要做出确定性诊断，ECG既不特异也不敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性心肌梗死,心脏标记物在急诊科的应用价值,对于急诊科医生而言，要在较短的时间里作出准确的鉴别诊断，有时是很困难的除了病史、体格检查和心电图，近年广泛应用于临床的心脏标志物已经成为医生的好帮手，成为必不可少的诊断工具,心脏标记物在急诊科的应用价值,对于一个临床有用的生化标志物，必须可以辅助诊断、确定预后或指导治疗。理想的生化标志物在急诊急救的情况下能有助于危险分层，从而确定恰当的治疗方案，使随后的风险最小化 下面，我们归纳当前在急诊临床应用的心脏标志物，了解它们的优势和缺陷，指出其临床用途，并讨论几个为我们带来希望的新的标志物,心脏标记物在急诊科的应用价值,一、心肌肌钙蛋白肌钙蛋白T和肌钙蛋白I具有心脏特异性，其诊断AMI的特异性优于其它标志物，且它能监测微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高肌钙蛋白具有预测、诊断和预后的价值,心脏标记物在急诊科的应用价值,肌钙蛋白的缺点 不能监测再梗死，并且需等到心肌梗死后才能做出诊断肌钙蛋白水平升高也可能出现在心肌需氧超过供氧的情况下，如脓毒血症、心房纤颤或其它快速性心律失常；心力衰竭、心包炎、心肌炎和急性肺栓赛导致的心肌劳损等情况都可以出现肌钙蛋白水平升高直接心脏创伤也可引起肌钙蛋白水平升高，如心肌结构损伤、挫伤和可植入式除颤器除颤肌钙蛋白水平升高也可能出现在一些和心肌疾病或心肌损伤无关的情况下,心脏标记物在急诊科的应用价值,二、CK/CK-MBCK-MB对于诊断心肌损伤很有用，但其特异性远远比不上肌钙蛋白对于诊断心肌损伤的价值，总的来说没有肌钙蛋白可靠，例如，肾脏疾病、肌肉损伤或肌病的病人也可以出现CK-MB升高,心脏标记物在急诊科的应用价值,CK-MB的优点是能检测初次缺血事件之后的梗死，但是在骨骼肌损伤或心脏外科的情况下，CK-MB检测心肌梗死缺乏特异性CK-MB在心肌损伤后3-4h升高，24-36h小时内降至正常范围内CK-MB检测心肌坏死的要求是两个连续的血样标本值超过正常值的99%对于CK-MB和肌钙蛋白推荐在入院时、入院后6h和12h多次采血,心脏标记物在急诊科的应用价值,三、C-reactive protein有几项研究表明CRP和急救环境有关，认为应对AMI患者检测CRP初期的数据表明以CRP水平为基础的他汀类药物治疗将减少心血管事件的发生率和增加动脉粥样硬化的退化,心脏标记物在急诊科的应用价值,四、BNP和pro-BNP B型利钠肽（BNP）是一个32个氨基酸的肽段，在心室容量扩张和压力超负荷时由心室释放，B型利钠肽和无活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同释放左室舒张末期应力和室壁硬度被认为是BNP的触发因素，因此BNP在收缩性和舒张性心力衰竭时均升高心室功能障碍的严重程度决定个体BNP水平,心脏标记物在急诊科的应用价值,在急诊科，BNP和NT-proBNP值对于诊断和评估心力衰竭（HF）有很高的临床应用价值B型利钠肽值500 ng/L HF的可能性很大，阳性预测值为90当B型利钠肽值在100500之间，预测值比较低，准确性下降,心脏标记物在急诊科的应用价值,对于年龄小于50岁的病人，NT-proBNP值450 ng/L 对于诊断HF敏感性和特异性均高对于年龄大于50岁的病人，NT-proBNP值900 ng/L，对于HF的诊断敏感性和特异性升高研究表明，将临床判断联合应用BNP和NT-proBNP可提高有症状的HF诊断的准确性,心脏标记物在急诊科的应用价值,急性呼吸困难病人的病因诊断对急诊科医师来讲可能是一个费时费力的工作，因为呼吸困难的病因很广泛，涉及许多疾病BNP和NT-proBNP能为急诊科的