急诊胸痛诊断思路黄雨晴

住院患者急性胸痛诊断思路,广东省人民医院内科培训医师黄雨晴,胸痛,临床常见的具有挑战性及重要意义的症状。致命性没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。非致命性对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。,Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89.,常见胸痛病因,胸痛的发生率,Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89.,心源性胸痛,急性冠脉综合征急性主动脉综合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病主动脉瓣狭窄外伤,处理流程和思路,中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632.,胸痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应的急救程序,病因分析,病史、体征、辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,胸痛处理流程图,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 心源性猝死（SCD）,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志, 2015. 43(5): 第380-393页.,急性心肌梗死的最新分型,ESC/ACCF/AHA/WHF, Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2634-53,ACS的胸痛特征,胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长濒死感，伴大汗淋漓伴气促或呼吸困难伴意识模糊或意识丧失,Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89.,ACS体征,新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 心室功能障碍-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据,Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89.,ACS检查,血清标志物：心肌酶，肌钙蛋白等，观察是否动态改变；心电图：观察是否动态改变；生命体征的监测：血氧、血压等；超声心动图、胸片，冠脉CTA，冠脉造影等。,Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89.,ACS辅助检查-心电图,UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别STEMI-动态变化的心电图改变,Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89.,ACS心电图定位,2013 ACCF/AHA, Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425,ACS辅助检查-心肌酶学,cTn，首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高,溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。,2013 ACCF/AHA, Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425,心肌损伤标志物及其监测时间,2013 ACCF/AHA, Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425,可疑ACS的危险分层,中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.,心功能的Killip分级,用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态级：无肺部啰音和第三心音。 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。 级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。 级：心源性休克,中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.,ACS急诊处理,NSTE-ACS,常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）,高危,低危,行早期PCI,早期无创负荷试验,（+） PCI,（-）药物治疗,抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院,早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案,ST-ACS,行早期PCI,体格检查, 超声，心电图, 心肌酶,中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.,急性主动脉综合征,定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂。,急性主动脉综合征-分类,主动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡,Eur Heart J.2014Nov 1;35(41):2873-926.,主动脉夹层-分型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,Eur Heart J.2014Nov 1;35(41):2873-926.,急性主动脉综合征-临床症状,主动脉瘤压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；主动脉夹层撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超过30mmHg （测量四肢血压）夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少,Eur Heart J.2014Nov 1;35(41):2873-926.,急性主动脉综合征-辅助检查,X线检查 心电图 超声检查 超高速CT及MRI检查 血管造影,Eur Heart J.2014Nov 1;35(41):2873-926.,急性主动脉综合症-辅助检查,TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估,集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危,Eur Heart J.2014Nov 1;35(41):2873-926.,TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估,低危：没有危险因素、典型症状、体征，升主动脉5cm，腹主动脉5.5cm，可密切观察，如发现低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学,Eur Heart J.2014Nov 1;35(41):2873-926.,TAD/AoD治疗流程,确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息非休克状态控制心率：静脉用受体阻滞剂，目标心率60次/分镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失降压：120/80mmHg休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术,Eur Heart J.2014Nov 1;35(41):2873-926.,肺动脉栓塞,临床表现(1),晕厥呼吸困难伴休克，低氧血症胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足30的病例,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,临床表现(2),发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺栓塞病因,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺动脉栓塞筛查量表,注：0-3分低度可疑，4-10分中度可能，11分及以上高度可疑,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,辅助检查,血气分析：呼吸衰竭分型D-二聚体：敏感性92-100，但特异性较低 心电图：特征性SQT改变，新发束支传导阻滞，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、室上性心动过速）X线检查 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放射性核素通气/灌注扫描 超高速CT及MRI检查 肺动脉造影,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,D-二聚体的解读,血浆D-二聚体：敏感度达92%100%，特异度仅为40%43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。D-二聚体若低于500g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主张做此检查，均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。老年人可用（年龄10 mg/L）计算界值,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺动脉栓塞-ECG （SQT）,肺动脉栓塞-超高速CT,疑似肺栓塞的wells评分,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺栓塞严重指数（PESI）,中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,可疑肺动脉栓塞诊断流程,中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺动脉栓塞-支持治疗,出现低血压或休克时呼吸和循环支持适当扩容合并休克的患者使用肾上腺素可获益内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺动脉栓塞-溶栓治疗,症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效rt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注2h尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg剂量持续静脉滴注2h 溶栓是高危患者的一线治疗方案中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用低危患者不推荐,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺动脉栓塞-手术治疗,肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败经皮导管取栓术及碎栓术,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺动脉栓塞-抗凝治疗,目标APTT延长至正常1.52.0倍至少应该持续5d,若连续2 d INR在23则应停用抗凝剂低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者选择性a因子抑制剂-磺达肝癸钠 普通肝素Vit K受体拮抗剂-华法令,Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.,肺动脉栓塞-长期及后续治疗,一过性因素所致的PE：VKA 治疗3个月特发性PE：VKA治疗至少3个月复发性PE：