国际最新肺癌的分期 特选材料

肺癌的分期首先T分期，不像其他实体瘤中，以大小论英雄或者浸润深度论英雄，肺癌的T分期是大小，远近和脏层胸膜论英雄，需要三层界定，够复杂吧，大小的分界，记住3，5，7，三厘米，这是T1的界限，其次呢，还要被脏层胸膜包裹着或者就在肺里面包裹着，远近呢还要叶支气管以远，就是说可以原发或者侵犯在叶支气管，但不能越到主支气管。记住，越靠近中心位置，比如隆突分期越晚。这里最新7版还分了个T1a，T1b，就是大小小于2，2到3.T2呢就是大小方面只要大于3小于7的，深度呢侵犯你脏层胸膜了的，远近呢侵犯到主支气管了，但距离隆突还是要大于2厘米的，或者肺不张啊阻塞性肺炎蔓延到肺门但没有累计全肺的。T2也根据大小从3到5，5到7分a，b。T3呢大小就是大于7，深度呢就是围绕着肺的四周的外膜都受侵犯，心脏是心包外膜，膈肌，纵隔的胸膜，膈神经，胸壁。环顾一周，只要被侵犯到膜就直接T3了。距离就是侵犯主支气管距离隆突距离更近了，小于2，或者全肺不张，全肺阻塞性肺炎。或同一叶一个以上结节。 T4则是侵犯到周围脏器器官了，神经是喉返神经，周围的器官有心脏，食管，大血管，椎体隆突等临近骨头结构。或者不同叶多发结节。 T1三包叶远T2 漆膜二主大半不张T3 漆周膜，二主小，全不张，二结节，膈神经T4 邻居 不同叶多发 ，T4中关于不同叶，请注明是同侧不同叶者，因为异侧则M1。 肺癌的化疗方案CAP 方 案 此方案为非小细胞肺癌的化疗方案化疗之前，首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血肿瘤指标作为化疗前后对比所用。第一天给药：盐酸表柔比星75mg/m2，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。环磷酰胺800mg加入500ml生理盐水中静脉滴注。顺铂75mg/m2加入500ml生理盐水中静脉滴注。注意水化、碱化尿液、利尿，要求输液量超过1500ml，24小时尿量大于2000ml。同时注意心功能较差病人可能因输液量较大或输液速度过快引发心功能不全。 注意表柔比星不能用含氯化钠溶液配制。 适当应用中枢性镇吐药物。地塞米松5-10mg与镇吐药同时给药可明显增强镇吐效果。第21天，同样周期用药。 化疗期间及化疗结束后，可酌情使用一些免疫增强剂，如参芪扶正注射液或类似药物。化疗开始后，每周至少复查两次血常规，根据骨髓抑制情况酌情使用粒细胞刺激因子注射，平时也可口服生白胺等药物。每两周复查肝肾功能，根据情况决定下一步治疗方案。其他如脱发、胃肠功能紊乱的情况可以对症处理。化疗前如肿瘤指标异常，化疗结束后两周可复查肿瘤指标，观察化疗是否有效。下次化疗可在第22天开始，但必须确认在未用药情况下，连续两次血常规无异常方可进行，否则可适当延后。CAV 方 案 此方案可作为小细胞肺癌的一线方案 化疗之前，首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血NSE（神经醇烯化酶）作为化疗前后对比所用。 第一天给药：1、首先备好5%葡萄糖溶液500毫升作为加药用。2、化疗开始前，枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液（美斯那）400mg入壶。3、然后将600mg环磷酰胺加入0.9%生理盐水500毫升中静脉滴注，要求4小时滴注。4、环磷酰胺输完后，再次枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液400mg入壶。5、吡柔比星40毫克加入5%葡萄糖250毫升，常规时间输入。6、常规速度继续输注5%葡萄糖溶液，将长春新碱2毫克入壶。7、化疗开始后8小时，再次同样方法入壶枢丹及美安注射液，化疗结束。 第八天给药：1、首先备好5%葡萄糖溶液500毫升作为加药用。2、化疗开始前，枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液（美斯那）400mg入壶。3、然后将600mg环磷酰胺加入0.9%生理盐水500毫升中静脉滴注，要求4小时滴注。4、环磷酰胺输完后，再次枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液400mg入壶。5、常规速度继续输注5%葡萄糖溶液，将长春新碱2毫克入壶。6、化疗开始后8小时，再次同样方法入壶枢丹及美安注射液，化疗结束。 化疗期间及化疗结束后，可酌情使用一些免疫增强剂，如参芪扶正注射液或类似药物。化疗开始后，每周至少复查两次血常规，根据骨髓抑制情况酌情使用粒细胞刺激因子注射，平时也可口服生白胺等药物。 每两周复查肝肾功能，根据情况决定下一步治疗方案。其他如脱发、胃肠功能紊乱的情况可以对症处理。化疗前如NSE异常，化疗结束后两周可复查NSE，观察化疗是否有效。下次化疗可在第29天开始，但必须确认在未用药情况下，连续两次血常规无异常方可进行，否则可适当延后。 CE 化 疗 方 案 此化疗方案多针对小细胞癌。第一天：卡铂500mg加入5%葡萄糖500ml中，静脉点滴4小时。化疗开始时，开始后3小时、6小时各加入枢丹8mg入壶。第二天至第六天，每天足叶乙甙（VP16）100mg加入生理盐水500ml中，静脉点滴4小时。化疗开始时，开始后3小时、6小时各加入枢丹8mg入壶。第七天，复查血常规、肝肾功。休息2周，中间每周至少复查血常规2次，根据骨髓抑制程度注射升白药。第22-27天，同样方法静脉点滴卡铂及足叶乙甙。复查血常规及升白药用法同上。以上药量可根据病人具体情况进行调整。第一天可以将卡铂及足叶乙甙同一天使用，效果更好。副反应如便秘，脱发等可针对病情予以处理。以上辅助用药可酌情换用其他类似药物，枢丹可以胃复安或类似药物代替。NC化 疗 方 案第1天：化疗开始前，君凯9mg加入生理盐水100ml中静脉滴注。长春瑞宾40mg加入生理盐水50ml中备用。地塞米松5mg加入生理盐水100ml中，化疗前快速静脉滴入50ml，改换为长春瑞宾，10分钟内快速滴注。化疗药输完后立即快速滴注剩余的50ml地塞米松盐水。第2天：化疗开始前，君凯9mg加入生理盐水100ml中静脉滴注。卡铂500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，静脉点滴4小时。本周至少复查血常规2次。肝肾功能1次。第8天，同样方法静点长春瑞宾。休息2周，中间每周至少复查血常规2次，根据骨髓抑制程度注射升白药。第22天，同样方法注射长春瑞宾。第23天，同样方法静脉点滴卡铂。第29天，同样方法静点长春瑞宾。复查血常规及升白药用法同上。* 长春瑞宾应用时注意勿使药物外渗，易造成皮肤坏死。* 长春瑞宾约20%病人出现静脉炎，可对症处理，一般不至于出现严重后遗症。以上君凯等辅助用药可酌情换用其他类似药物。 PC 化 疗 方 案化疗前一天晚22点，化疗当日凌晨4点口服0.75mg地塞米松各20片。第一天：化疗开始前，君凯（格拉斯琼）9毫克加入100毫升生理盐水中静脉滴注。紫杉醇210mg加入盐水500ml中（必须用玻璃瓶子，塑料瓶子可能会溶解），静脉点滴4小时（要求10点开始输注）。应用3B输液器或输血器。化疗前30分钟，静脉入壶高舒达20mg或类似抑制胃酸药，苯海拉明40mg。第二天：化疗开始前，君凯（格拉斯琼）9毫克加入100毫升生理盐水中静脉滴注。卡铂500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，静脉点滴4小时。第三天，复查血常规、肝肾功。休息3周，中间每周至少复查血常规2次，根据骨髓抑制程度注射升白药。* 紫杉醇配制时切忌用力摇晃，否则易出现过敏反应。请详细阅读说明书。* 紫杉醇应用可能有过敏反应出现，可为一型或四型变态反应。急性症状类似青霉素过敏，须抢救。* 紫杉醇应用可使血压升高，应用时应监测血压变化，必要时使用降压药。* 其它紫杉醇的副反应如便秘，脱发等可针对病情予以处理。 以上辅助用药可酌情换用其他类似药物。如为首次应用紫杉醇，建议将30毫克紫杉醇加入250毫升生理盐水中缓慢滴注，确定没有过敏反应后将剩余紫杉醇按常规方法注射，以避免浪费药物。 PI 方 案 此方案可作为小细胞肺癌的二线方案 化疗之前，首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血NSE（神经醇烯化酶）作为化疗前后对比所用。 第一天给药：依利替康60mg/m2，加入100ml生理盐水中静脉滴注。顺铂60mg/m2加入500ml葡萄糖中静脉滴注。注意水化、碱化尿液、利尿，要求输液量超过1500ml，24小时尿量大于2000ml。同时注意心功能较差病人可能因输液量较大或输液速度过快引发心功能不全。适当应用中枢性镇吐药物。地塞米松5-10mg与镇吐药同时给药可明显增强镇吐效果。 第八天及第15天给药：依利替康60mg/m2，加入100ml生理盐水中静脉滴注。适当应用中枢性镇吐药物。化疗第一周期结束。第29天，同样周期用药。 化疗期间及化疗结束后，可酌情使用一些免疫增强剂，如参芪扶正注射液或类似药物。 化疗开始后，每周至少复查两次血常规，根据骨髓抑制情况酌情使用粒细胞刺激因子注射，平时也可口服生白胺等药物。每两周复查肝肾功能，根据情况决定下一步治疗方案。 16%患者可因依利替康引发严重腹泻，可能导致电解质紊乱或影响继续化疗。主要以盐酸哌洛丁胺胶囊（易蒙停）控制，并配合补充水电解质。其他如脱发、胃肠功能紊乱的情况可以对症处理。化疗前如NSE异常，化疗结束后两周可复查NSE，观察化疗是否有效。 下次化疗可在第29天开始，但必须确认在未用药情况下，连续两次血常规无异常方可进行，否则可适当延后。 TP化 疗 方 案 化疗前一天晚22点，凌晨4点口服0.75mg地塞米松各27片。第一天：紫杉醇（安素泰）210mg加入生理盐水500ml中（必须用玻璃瓶子，塑料瓶子可能会溶解），静脉点滴4小时。应用3B输液器或输血器。化疗前30分钟，静脉入壶高舒达20mg或类似抑制胃酸药，苯海拉明40mg。化疗开始时，开始后3小时、6小时各加入枢丹8mg入壶。第二、三、四天：以下同样液体连续输注三天：顺铂50mg加入5%葡萄糖500ml中，静脉点滴4小时。化疗开始时，开始后3小时、6小时各加入枢丹8mg入壶。顺铂输完后速尿20mg入壶，随后输入5%碳酸氢钠250ml。随之常规液体输注，每天液量在1500毫升以上。输注顺铂时，每天尿量需保持2000ml以上以保护肾功能。鼓励患者大量喝水以增加尿量。第五天，复查血常规、肝肾功。休息3周，中间每周至少复查血常规2次，根据骨髓抑制程度注射升白药。第21天，口服地塞米松。第2225天，同样方法静脉点滴紫杉醇（安素泰）及顺铂。复查血常规及升白药用法同上。* 紫杉醇配制时切忌用力摇晃，否则易出现过敏反应。请详细阅读说明书。* 紫杉醇应用可能有过敏反应出现，可为一型或四型变态反应。急性症状类似青霉素过敏，须抢救。* 紫杉醇应用可使血压升高，应用时应监测血压变化，必要时使用降压药。* 其它紫杉醇的副反应如便秘，脱发等可针对病情予以处理。 以上辅助用药可酌情换用其他类似药物。* 因输入液量较大，注意患者心脏功能。* 如为首次应用紫杉醇，建议将30毫克紫杉醇加入250毫升生理盐水中缓慢滴注，确定没有过敏反应后将剩余紫杉醇按常规方法注射，以避免浪费药物。 多 西 他 赛 化 疗 方 案 化疗前1天开始，口服0.75mg地塞米松6片每十二小时一次，持续至化疗结束后1天。化疗当天：多西他赛75mg/m2加入生理盐水500ml中（必须用玻璃瓶子，塑料瓶子可能会溶解），静脉点滴3小时以上，应用3B输液器或输血器；卡铂500毫克加入5%葡萄糖500毫升中，正常速度滴注。盐酸托烷司琼5毫克加入生理盐水100毫升中，化疗开始前，开始后静脉点滴各一次。 第五天，复查血常规、肝肾功。每周至少复查血常规2次，根据骨髓抑制程度注射升白药。可间断检查肝肾功能。血常规需查至化疗结束后至少两周。其他副反应如便秘，脱发等可针对病情予以处理。盐酸托烷司琼可酌情换用其他抗呕吐药物。 健 择、顺 铂 化 疗 方 案 化疗前常规检查血常规，肝肾功能，心电图。第一天：君凯（格拉斯琼）9毫克加入100毫升生理盐水中，化疗前静脉点滴。健择1.8g加入盐水100ml中，30分钟内快速静脉点滴。第二、三、四天：以下同样液体连续输注三天：顺铂50mg加入5%葡萄糖500ml中，静脉点滴4小时。化疗开始时，开始后3小时、6小时各加入君凯（格拉斯琼）9毫克入壶。顺铂输完后速尿20mg入壶，随后输入5%碳酸氢钠250ml。随之常规液体输注，每天液量在1500毫升以上。输注顺铂时，每天尿量需保持2000ml以上以保护肾功能。鼓励患者大量喝水以增加尿量。第五天，复查血常规、肝肾功。第八天，君凯9毫克加入100毫升生理盐水中，化疗前静脉点滴。健择1.8g加入盐水100ml中，30分钟内快速静脉点滴。休息2周，中间每周至少复查血常规2次，根据骨髓抑制程度注射升白药。健择副作用较少，主要有骨髓抑制发生，根据情况处理。特别注意健择降低血小板作用较强，如血小板不低于4万，可观察，不需特殊处理。如低于4万且有出血倾向，可注射血小板刺激因子或输注血小板。培 美 曲 塞 化 疗 方 案 化疗前常规检查血常规，肝肾功能，心电图。化疗开始前七天，开始每日口服叶酸400ug，一直持续到最后一次化疗结束后21天。化疗开始前七天内，任选一天给予维生素B12 1000ug肌肉注射一次。此后每三个周期肌肉注射一次维生素B12，可以与本药同一天进行。化疗前一天，化疗当天，化疗后一天连续口服地塞米松每日两次，每次4mg。化疗当天，培美曲塞（力比泰）500mg/m2稀释至100ml生理盐水，静脉注射10分钟以上。顺铂75mg/m2加入5%葡萄糖500ml中，静脉点滴4小时。化疗前后可适量给予镇吐药物如昂丹司琼注射液等，如予以地塞米松5毫克与第一次镇吐药同时小壶滴注，止吐效果会明显增强。输注顺铂时需按规定予以水化，碱化，利尿。输注顺铂时，每天尿量需保持2000ml以上以保护肾功能。鼓励患者大量喝水以增加尿量。本方案可每三周重复一次，但需定时复查血象及肝肾功能，可根据具体情况适量延长用药时间。 吉西他滨单药化疗方案 化疗前常规检查血常规，肝肾功能，心电图。第一天，第八天，第十五天，以下药物各静点一次：1、格拉斯琼3毫克加入100毫升生理盐水中，化疗前静脉点滴。2、吉西他滨2.0g加入盐水100ml中，30分钟内快速静脉点滴。3、给予常规液体500毫升静点。4、格拉斯琼3毫克加入100毫升生理盐水中，静脉点滴。化疗期间，每周至少复查血常规2次，根据骨髓抑制程度注射升白药。血常规需监测至化疗结束后2周。吉西他滨副作用较少，主要有骨髓抑制发生，根据情况处理。特别注意其降低血小板作用较强，如血小板不低于4万，可观察，不需特殊处理。如低于4万且有出血倾向，可注射血小板刺激因子或输注血小板。反正我们这比较常用的有：1、对于非小细胞肺癌，紫杉醇+卡铂或顺铂，吉西他滨（健择）+卡铂或顺铂，多西他赛+卡铂或顺铂，培美曲赛+卡铂或顺铂。2、小细胞肺癌：VP16+卡铂，3、顺铂效果比卡铂好，就是需要水化，相对麻烦些。在以铂类为基础的化疗方案中，有些也应用第四代铂类产品，如奈达铂。4、对于晚期患者，也有用靶向药物的，如易瑞沙，特罗凯等，现在好像特罗凯要多一些，病人的选择，对于亚洲人群来说，女性，腺癌效果要好些，当然经济也得能跟得上。体外循环腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下23mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。左心引流插管：可选用下列二者之一：左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。阻断升主动脉：在全身温度降到30左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4冷心停搏液（1015ml/kg），同时心脏表面用4冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏图1-4。体外循环的运转指标如下：平均动脉压5.339.33kPa(6090mmHg)。中心静脉压0.591.18kPa(612cmH2O)体温一般手术28左右；复杂心脏手术可用深低温2025. 心肌温度保持在1520。流量5060ml/kg为中流量；7080ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。稀释度细胞压积一般在25%30%左右。 血气分析PaO213.326.6kPa(100200mmHg)。PvO23.35.3kPa(2540mmHg)。 pH7.357.45。 PaCO24.66.0kPa(3545mmHg)。 尿量210ml/kg/小时。血钾在体外循环运转过程中K+保持在46mmol/L，每小时应给氯化钾12mmol/kg。肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。6.终止体外循环复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，一般用直流电550瓦稍。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。停止体外循环：体外循环停机的条件是：体温达36；平均动脉压810.66kPa(6080mmHg)；手术野无重要出血；血气分析报告正常；血离子正常；无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按11的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。补充钾：终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排出500ml尿应输入0.71.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用61000151000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。补充血容量：停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。术中注意事项1.解剖、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉的分支，应妥善止血。2.切开心包，显露心脏，建立体外循环前，应通过心外探查，偶尔进行心内探查，进一步确定诊断，或修正诊断及改变手术设计。3.对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管未闭。4.上下腔静脉套带有困难者，血管张力或右房张力大，或有粘连难以分离者，可先在右房插管，待体外循环开始后，心脏及腔静脉张力下降后再进行套带；套带时如发生腔静脉破裂，可迅速经右心耳将管插入破裂的上（下）腔静脉，同时用手指捏住或压迫破口制止出血，启动体外循环，待心脏张力下降后，修补破口。5.体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流是否满意，中心静脉压是否升高，左心引流是否通畅，心脏是否膨胀，以便及时发现并排除故障。6.心内操作要轻柔、细致，要以最小的损伤，最短的时间完成手术，并取得最佳的手术效果。7.阻断升主动脉进行心停搏液灌注时，应及早将右房切开减压，以免右心膨胀。如切开右房（室）时发现有大量血涌出，应考虑两种可能：升主动脉阻断不全；下腔静脉阻断不全，或左上腔静脉没有阻断。确定后应加以纠正，即可使手术野清晰。8.手术结束时应及早排除心腔内的气体，尽早开放升主动脉阻断钳。如不自动复跳，应及时去颤，勿使心室纤颤时间过长。应依靠监测血离子及血气分析来保证复苏时内环境处于生理状态。9.血管扩张药的应用重症病人可于复温开始时静滴硝普钠，以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。一般用量常在0.53g/kg/分，很少需要超过5g/kg/分。需根据病人具体情况调整速度或用量。10.心肌保护心肌保护的总原则是增加能量储备，减少能量消耗；开始手术前，着重于术中，继续巩固于术后。冷心停搏液的灌注：目前应用最广的是冷化学心停搏液，其主要成分是氯化钾1520mmol/L、镁、钠、钙和葡萄糖等。多数学者主张用含钙0.51.0mmol/L，但亦有用无钙心停搏液，其渗透压应略高于正常，一般主张在340360毫渗量左右。酸碱度应略偏碱，即pH在7.60左右。温度为4。冷心停搏液要在升主动脉阻断钳的近端灌入主动脉进入冠状动脉内，压力为5.36.6kPa(4050mmHg）左右。用量为1015ml/kg，要求在34分钟内注完。手术中每隔2030分钟再灌注一次，其量可酌减，但在复苏前一次的灌注液应减低钾的含量为5mmol/L，以免影响复苏。近年来主张心停搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌，或者顺灌和逆灌相结合使用。心表降温：灌注心停搏液的同时，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显心肌肥厚的病人同时用冰盐水灌入心腔，以增加全心降温效果，使心肌温度保护在1520。GIK溶液的应用：术前、术后均可用GIK溶液静脉点滴，以提高心肌糖原的储备，及改善心肌的能量代谢。充分左心减压：充分左心减压，不但可使手术野清晰，而且是心肌保护重要的一环。在主动脉瓣有关闭不全的心脏，灌注心停搏液时，要间断有节奏地挤压左室，使漏入左心室的心停搏液被挤入冠状动脉，增强冷心停搏液的作用，同时也避免左室膨胀造成的损害。血管扩张药的应用：血管扩张药可减轻心脏的前后负荷，使心肌以较低的能耗就能增加心排出量；同时也扩张冠状血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即使是血压偏低，亦非血管扩张药的禁忌证，可以在用血管扩张药的同时使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用，依靠调节两种药的用量（即依靠调整两种药的浓度和静点时的滴数），可使低血压的病人逐渐改善，不但不致引起血压下降，反而可使血压逐渐恢复正常，改善全身微循环。术后处理1.低心排出量的处理正常心排血指数是2.54.4L/m2体表面积。低排的诊断不能依据单一的体征或症状，而应依据病人的全面情况进行判断。其诊断依据如下：烦躁不安、忧虑或淡漠；周围脉搏细而速；皮肤冷湿，甲床紫绀；尿少，成人每小时尿量少于30ml；低血氧症；血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏高；心排血指数2.5L/m2。处理低排要针对原因，尤其应强调预防。低血容量：停止体外循环前应尽可能将机器血输入体内，即停机前要求适当正平衡；停机后要将机内余血缓慢输入。一般要求平均动脉压达88.66kPa(6080mmHg)，中心静脉压22.67kPa(1520mmHg）。停止机器余血输入后，立即开始输入库存血，输入的速度及量应依据血液动力学变化，排尿速度，平均动脉压和中心静脉压进行调整。但要避免输入血或液体过多、过快，以免心脏过度负荷或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压对输血进行指导。体外循环刚终止时，尿流常很快。这时血容量变化较快，应严密监测动、静脉压和左房压的变化，并可定期查细胞压积和血色素，以指导输血速度和量。心功能不全的处理：体外循环手术后低心排血量的病人常有周围血管阻力增加。应用血管扩张药常可改善心脏功能，减轻心脏前后负荷。低排严重者可在用血管扩张药的同时使用正性药物，既可强心，又可减轻心脏负荷，如应用硝普钠0.55g/kg min，对减轻前后负荷有较好的效应。需要强调的是血压低不是应用硝普钠的禁忌证，在应用硝普钠的同时加用多巴胺210g/kgmin，既可减轻心脏的前后负荷，增加心排出量，又可改善心、肾的血液供应，升高血压、降低周围阻力，改善微循环，常可使循环逐渐稳定。但调整两种药达到合适的输入速度需要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终止体外循环，应给予一定时限的辅助循环，有助于心脏功能的恢复，对于预防低排将起一定作用；即使在停止体外循环后，如病人发生心功能不全，可再度进行体外循环辅助心脏排血，有利心功能的恢复，常起着治疗低排的作用。严重的病人用主动脉内球囊反搏常可明显改善。心包堵塞的处理：心包堵塞的处理关键是及时确诊、迅速处理，犹豫不决常导致灾难性的结果。有如下几点时应考虑有心包堵塞的可能性：临床没有心功能不全的其他因素（如心肌保护欠佳，畸形或病变纠正不彻底，血流量不足等），然而表现低排，对正性药反应不佳者；胸管引流出血量偏多，或引流量特别少；胸管引流量突然减少或出现凝血块；颈静脉怒张，静脉压升高；动脉压下降，脉压差变窄，用正性药不改善者。一旦确诊，应紧急送进手术室，手术清除血块、积血并彻底止血，如情况紧争，可于病室内将切口下段打开，用戴有消毒手套的手指伸入心包内，即有血涌出或有血块排出，病情顿时改善，然后急送手术室，进行彻底处理。要注意心包堵塞可发生于手术后3日内，而且此后仍可发生迟延性的心包堵塞。2.心律紊乱的处理体外循环术后心律紊乱最主要的原因是低钾。因此，防止低钾是预防心律紊乱的重要环节。术前应充分纠正体内钾缺失，术中要按常规给钾，术后要依据尿量及血钾测定结果进行补钾。室上性心动过速的处理：异搏定510mg静注，为目前首选药物。心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。甲氧胺510mg静注或1020mg肌注。兴奋迷走神经药，如新斯的明0.51.0mg肌注。苯妥英钠100mg静注。氯化钾可用0.4%0.6%静点。毛地黄类：西地兰0.40.8mg静注（未曾用过者），每2小时后再静注0.10.2mg，24小时内不超过1.2mg。同步直流电复律：各种不同药物无效者可用此法，但毛地黄中毒者不宜用。心房起搏超速抑制，用高于其频率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可转为窦性心律。房颤：西地兰或狄戈辛静注，亦可用电复律或超速起搏方法。房扑：可用异搏定，受体阻滞剂或洋地黄制剂及起搏超速法。室性早搏：偶发室性早搏可不必处理。反复出现时，可用利多卡因50100mg静注或13mg/kgmin静滴，如系毛地黄中毒所致可以用苯妥英钠50100mg静注或静点。室速：利多卡因静注，如反复出现可13mg/kgmin，静脉点滴。电复律。3.酸碱与电解质平衡失调的处理：常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。碱缺失3mmol/L，pH7.35，PaCO24.0kPa（30mmHg）就应纠正。计算公式如下：总细胞外碱缺失碱缺失mmol数0.3体重用5%NaHCO3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正的用量。体外循环术后最严重的电解质紊乱是低钾，尤其术前长期用利尿药的病人，其总体钾常是低的，尽管血清钾测定可以正常，但心肌细胞内钾可能偏低。因此，保持钾的平衡要开始于术前强有力的补钾，体外循环术中要以12mmol/kg/小时补充，终止体外循环后要根据尿量补钾，每排出500ml尿要补氯化钾0.7g1.0g，力求血清钾保持在45mmol/L。低钙常可导致心肌功能不全，如输库血量较大均应适当补钙。4.防止液体过度负荷由于血液稀释法的应用，或术前存在一定的心功能障碍，体外循环结束后，体内有一定的水潴留。因此，术后72小时内应保持液体负平衡，特别是心功能不全时，更应严格控制水和钠的输入。体外循环结束后常自然利尿，如利尿不理想，应考虑是否有心脏功能或肾脏功能不佳，或胶体渗透压不够。除针对原因进行处理外，还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量的关系，及利尿与低钾的关系，应反复进行离子监测，使能保持动态平衡。5.出血的处理体外循环术后出血有一定的发生率，关键在于预防，即手术中，尤其体外循环终止后，要耐心细致地彻底止血。术后渗血多的处理是：等量补充新鲜血液；输入干冻血浆；输入血小板；适当使用止血剂。但如出血较猛，特别是在动态观察中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。6.辅助呼吸体外循环术后，如循环稳定，无出血可能性，无严重离子紊乱致心律紊乱，无肺部并发症，自主呼吸交换量充足，呼吸频率合适（30次/分以下），血气分析结果正常，且病人已清醒，可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病，或以上情况有一定异常，则需要人工呼吸，保证充分气体交换，以减轻心脏负荷，有利术后恢复。一般术后进行612小时的人工呼吸很有帮助。在应用人工呼吸器时，要在短时间内进行数次血气分析，据以调整呼吸机的参数。当确定合适于该病人的参数后，血气分析可改为46小时一次，或每日两次。要注意呼吸道管理，保证通畅，保证气体交换充分；定期吸引分泌物，预防感染；如同步不理想，可消去自主呼吸，保证交换充足，减轻病人负荷。要正确掌握停机需要的条件：神志清楚，有定向力；循环稳定，无严重心律紊乱；自主呼吸频率不超过30次/分，交换量充足；血气分析正常；无出血可能性。还需按呼吸机应用的常规程序进行，停机前使用间断强制通气（IMV）进行过渡，逐渐减少IMV的次数，最后停机，停机后1小时再测血气应在正常范围，才证明停机是合宜的。7.预防感染预防感染应始于术前，严于术中，继于术后。术前需用预防量抗生素，可于术前23日开始，但重要的是手术当日的术前用药时也要给够大剂量的抗生素，保证术中有一定血药浓度，术中一切操作，包括各种通道的建立均需严格遵守无菌操作规程；术中可于机器内加一定量的抗生素，体外循环终止后立即再给一个剂量抗生素，随后定期应用。所有输液输血通道均应保持无菌状态，防止发生污染。8.防止高温手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达36.5时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达38，则除物理降温外可加用冬眠药物或解热药灌肠，使体温降到正常范围。9.抗凝治疗术后24小时开始口服华法令（Warfarin）一般为210mg/d，以后按所测的凝血酶原时间进行调整，直至稳定后才将抗凝剂固定在一定的每日用量范围内。但凝血酶原测定时间应将间隔日数逐渐拉开，最后可以12个月测定一次。需要注意的是许多药物，如抗风湿药、抗心律失常药以及巴比妥类药等的长期服用均对抗凝治疗有干扰，应告诉病人。10.严密监测术后病人应在重症监护病房（ICU）中进行监护。需要监测心电、心率、动脉压、中心静脉压；重症病人要作左房压，甚至作心排出量的监测。循环稳定的病人应15分钟记录一次，重危病人5分钟记录一次。尿量及胸引流管的引流量每小时记录一次。血气分析、血清钾、血色素及细胞压积要根据需要定时测定。监护工作人员应善于观察病情发展动态，对于发展趋势要随时分析，不要等待出现明显异常才加以注意。一用于抢救心脏骤停和严重心律失常的药物1肾上腺素 人体内天然存在的儿茶酚胺，同时兼有拟和肾上腺素能活性，其药理作用复杂，包括以下心血管方面的效应: 增加周围血管阻力 提高收缩压和舒张压 增强心肌电活动 增加冠状动脉和脑血流量 增强心肌收缩力 增加心肌氧耗量 提高心脏的自动节律性在心脏骤停的抢救中，肾上腺素的主要作用是使外周血管收缩，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布:由外周趋向中央循环在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的肾上腺素适用于以下各种心脏骤停(1)电复律无效的室颤和无脉搏的室速;(2)心脏电活动完全骤停;(3)心电机械分离此外，肾上腺素亦可用于有明显症状的窦性心动过缓因为肾上腺素的“标准剂量”(lmg)并不是按体重计算的，因此，临床上早就对肾上腺素的最佳剂量提出质疑20世纪80年代，一系列动物实验研究了静脉注射肾上腺素的剂量一反应曲线结果提示，可能对人类也需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的在1992年美国CPR和ECC会议上，报告了四项临床试验的结果其中三项试验提供了9个城市2400例成人患者的医院外抢救结果另一项试验也包括医院内心脏骤停的病人这些研究证明，与标准剂量相比，较大的肾上腺素剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平因此，根据现有临床资料，没有理由改变在复苏中首次给予1mg静脉注射的剂量如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20rri液体以保证药物进人中心循环通过适当的气管内给药，肾上腺素也有良好的生物利用度所需剂量至少应为静脉给药剂量的22.5倍心内给药仅用于开胸心脏按摩，或缺乏其它给药途径时心内注射会增加冠状动脉破裂心脏压塞和气胸的危险，并需中断胸外心脏挤压和人工呼吸在心脏骤停和伴有显著低血压有症状的心动过缓，可以持续静脉输注给予肾上腺素在心脏骤停时，肾上腺素剂量应与标准的静脉给药剂量相仿(1mg/35 min)可以在250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中加入30mg盐酸肾上腺素，调整剂量，直至达到所希望的血流动力学效果持续静脉输注肾上腺素应通过中心静脉插管，以免药液外漏和保证良好的生物利用度对非心脏骤停者(如感染性休克和有症状的窦性心动过缓)，肾上腺素也可作为升压药和正性频率药使用(但此时肾上腺素并非首选药)可将肾上腺素lmg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中持续静脉输注成人起始剂量为1g/min，逐步调整至达到所需的血流动力学状态(210g/min)即使是小剂量给药，肾上腺素的正性肌力作用和频率作用也能诱发和加重心肌缺血对无心脏骤停的病人，当肾上腺素剂量超过20g/min或0.3g/kg/min时常可产生高压此外，肾上腺素可诱发或加重室性心律失常(尤其是服用洋地黄箸)2阿托品 阻断迷走神经，增加窦房结的自律性和加快房室传导在己有病变的心脏，迷走神经张力增高可引起传导阻滞或心脏静止阿托品可作为有症状的窦性心动过缓患者的最初治疗 对I度或度I型的房室传导阻滞，以及某些心动过缓性心脏停顿的患者，阿托品能使房室结传导和电活动恢复正常有人报告阿托品对某些希氏束-浦金野氏纤维水平的房室传导阻滞者(新出现宽QRS波群的度型房室阻滞和度房室阻滞)有害在这些情况下，可以使用阿托品，但必须密切观察，注意心动过缓有无加重对迷走张力过高所致的心动过缓性心脏骤停者，阿托品可改善其预后对心肌持续缺血或机械性损伤所致的心搏停止或心电机械分离，阿托品疗效不佳一些作者报告心搏停止的病人用阿托品治疗有效，但是多数报告缺乏对照Brown等报告8例心搏停止患者给予阿托品后3例存活全部存活者均系住院期间发生心脏骤停(2例发生在导管检查时，1例发生于重症监护期间)，并于2min内接受心肺复苏治疗Stueven等报告，发生于医院外的心脏停止在给予阿托品治疗后，其存活至送达医院急诊室的人数明显多于仅给肾上腺素和碳酸氢钠治疗者(14%对0%，P60次/min，症状体征消失)尽可能避免重复给药，特别是冠心病患者对反复发作心动过缓的病人，尤其是在冠心病急性发作的情况下，应考虑用心脏起搏器来维持心率在冠心病患者需要重复给予阿托品时，总量不应超过03mg(最大剂量0.030.04mg/kg)，以免导致心动过速和增加心肌耗氧量对心动过缓致心脏骤停者，静脉注射1.0mg如无效，可每35min重复注射对大多数患者，静脉注射3mg已可达到对迷走神经作用的充分阻断这一剂量应保留给心动过缓致心脏骤停的患者给予成人以0.5mg的阿托品反可由于中枢和外周的拟副交感作用而加重窦缓，继而诱发室颤气管内给药可用于无法静脉给药者，起效快成人用量12mg，以不超过10ml的注射用水或生理盐水稀释后给予阿托品可致心动过速，对冠心病，急性心肌缺血和心肌梗死患者可产生不利作用，应慎用曾报告静注阿托品后出现室颤和室速过量可致抗胆碱综合征(谵妄心动过速昏迷皮肤红热共济失调和视物模糊)3利多卡因 通过降低自律性(4位相除极斜率降低)来抑制室性心律失常此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后发生的室性早搏(降低动作电位0位相斜率)，通过影响折返途径的传导速度终止折返性室性心律失常利多卡因并能减少缺血区和正常心肌之间动作电位持续时间的不均一性，延长缺血组织的传导时间和不应期在急性心肌缺血时，室颤阈值降低，一些研究显示，利多卡因能提高室颤阈值，即减少室颤发生的机会另一些实验研究则显示，利多卡因可能增加或不能改变逆转室颤所需的能量(即心室除颤阈值)这些互相矛盾的结果可能是由于利多卡因和所用麻醉剂相互作用的结果，以及研究时循环血液中酸中毒程度不同的缘故临床研究未能支持利多卡因对电复律无效的入院前心室颤动具有良好的抗颤作用对利多卡因与其它一些已证实具有抗颤动作用的药物的比较研究的结果提示，有些不应室颤实际上是室颤复发，而利多卡因能有效地预防复发在实验动物中进行的研究结果提示，联合应用利多卡因和溴苄胺对室颤阈值具有协同作用室颤阈值的提高程度与血中利多卡因水平密切相关用于抗颤，需要较高的利多卡因血浆浓度(6g/ml)，而用于控制室性早搏，则需要251g/ml的血浓度利多卡因通常不影响心肌收缩力动脉血压房性心律失常或室内传导阻滞的发生，而可能促进房室传导但是，一些报告显示，在同时接受其它抗心律失常药物治疗的病人，以及合并病态窦房结综合征或左心功能不全者，利多卡因可以抑制心脏传导或收缩力临床上，利多卡因可用于无脉搏对电复律和肾上腺素治疗无效的室速室颤在室速，室颤终止后，对具有明显的恶性心律失常危险因素(低钾，心肌缺血，显著的左室功能不全)的患者，应继续给予利多卡因以防室颤复发并积极寻找和纠正其它可能导致室性心律失常的有关因素(持续性酸中毒低氧血症低血镁低血钙和药物)对急性心肌梗死患者，利多卡因能降低原发性室颤的发生率，但不一定能使病死率降低根据对14项急性心肌梗死预防性应用利多卡因的随机对照试验的综合分析结果，预防性给予利多卡因未能降低急性心肌梗死入院前阶段病死率;对住院期接受监护的无并发症急性心肌梗死患者，预防性给予利多卡因反而使病死率增高对心肌梗死病人或室颤危险很小的病人，预防性使用利多卡因使得益减少，而不良反应的危险并未减少因此，现已不再推荐对急性心肌梗死患者常规预防性给予利多卡因用于抑制室性异位节律，包括室速和室颤，利多卡因是首选药物由于利多卡因有抑制逸搏心律的倾向，因此，仅限用于有症状的室性心律失常，持续室速或室颤由于大多数宽QRS性心动过速属于室速的可能大于室上速，因此利多卡因