自主神经平衡与麻醉.ppt

自主神经平衡与麻醉,贾东兴：卫生部十年百项学术专员手机箱:jdxslf510,神经机制,细胞分子机制,体液机制,发病学机制,发病学三大机制,3,一、神经机制,认识自主神经功能,自主神经功能,心血管运动、内脏运动及腺体分泌。保证内脏正常生理功能。,交感与副交感神经相互关系,交感与副交感相互拮抗反射性自动调节平衡。,内环境稳态的调节基础：各器官、系统协调一致运行。,内环境调节机制,神经体液免疫(细胞、分子),自主神经,内脏器官血管、腺体,稳态,内环境稳态的调节机制：神经体液免疫调节。以神经调节为主。,内环境,影响交感神经的因素及主要影响,外环境因素：低温、强光、氧含量(可使血浆去甲肾上腺素升高1020倍，肾上腺素升高45倍)；内环境因素：缺血、缺氧、损伤及各种疾病，尤其是缺血、缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高10倍)；精神心理因素：过度紧张、焦虑等，如将执行死刑犯血浆去甲肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍。交感神经变化的主要影响:循环系统：心率、心肌收缩力及血管张力。,影响副交感神经的因素及主要影响,兴奋副交感神经的主要因素：呼吸系统：咽喉部刺激、呼吸道分泌物异物等刺激。内脏牵拉：胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉刺激。副交感神经变化的主要影响：呼吸系统：腺体、小气道舒缩（气道分泌物、气道压变化、气道痉挛）。消化系统：胃肠平滑肌、括约肌及消化液分泌。内分泌：胰岛素等。,9,自主神经平衡的理解,10,脊神经节,后根,前根,灰交通支,白交通支,交感干神经节,腹腔神经节,前根,后根,运动终板,骨胳肌,肌梭,脊神经节,脊神经的分支,血管,麻醉对自主神经的影响,全麻对自主神经影响,1、麻醉前病人自主神经状态,交感神经对抗性或反射性引起副交感神经交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。,全身麻醉中枢性抑制交感神经,吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射；丙泊酚减少交感传出冲动以上；麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.,2、麻醉给药后打破自主神经平衡,交感神经,副交感神经,3、插管副交感神经快速变化,交感神经,副交感神经,副交感神经,气道痉挛食物反流等风险,交感神经,4、麻醉及手术操作,麻醉：气管插管的持续存在，吸痰等刺激。手术牵拉：腹膜、胃肠、胆囊、子宫等牵拉。副交感神经显著兴奋性升高并快速变化。,小气道收缩，气道压升高，腺体分泌增多。,恶心、呕吐，肠蠕动增强鼓肠等反应。,心率、血压稳定性下降,副交感神经兴奋性升高并快速变化,交感神经兴奋性快速变化,5、手术结束:吸痰、拨管，病人逐渐清醒交感及副神经兴奋均明显升高并快速变化,影响循环、免疫、凝血,影响呼吸、消化、内分泌,6、体外循环低温性过度应激交感神经过度兴奋，副神经兴奋性也增高,气道腺体分泌增多,小动脉持续收缩，组织灌流不足,恶心、呕吐反应,氧饱合度下降，尿量减少等,腰麻、硬膜外麻醉对自主神经影响,腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神经,麻醉平面越高，交感抑制范围越广范,低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为25-82%。*,*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.,当感觉平面达第8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。当感觉平面达第1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。,2、麻醉给药后打破自主神经平衡,交感神经,副交感神经,3、麻醉及手术操作,麻醉：麻醉用药，变化的交感神经阻断。手术牵拉：腹膜、胃肠、胆囊、子宫等牵拉。副交感神经显著兴奋性升高并快速变化。,气道收缩，腺体增多，呼吸功能下降,恶心、呕吐，食物返流等消化道反应。,心率、血压稳定性下降,副交感神经兴奋性升高并快速变化,交感神经兴奋性快速变化,1、麻醉用药抑制交感神经；2、插管、拔管、吸痰刺激，兴奋副交感神经；3、手术操作，内脏牵拉兴奋副交感神经。,交感与副交感神经失衡并稳定性下降,全麻对自主神经的影响,外周神经系统,神经系统,内脏运动神经,内脏神经,躯体神经,脊髓,脑:大脑、小脑、脑干,内脏感觉神经,躯体感觉神经,躯体运动神经,副交感神经,交感神经,内脏、心血管腺体,体表、骨骼肌,中枢神经系统,应激对自主神经的影响,急、危、重症交感与副交感神经状态,应激使自主神经发生如下变化：交感神经对抗性或反射性引起副交感神经交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。,休克的神经病理生理变化,各种休克时交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺（CA）大量释放，血中CA含量比正常高几十倍，甚至上百倍。休克失代偿期，交感肾上腺髓质系统更加兴奋，CA释放量进一步增大，加之缺血、缺氧酸中毒，使微血管对CA反应性下降。休克难治期（血管舒张性休克），缺氧、酸中毒的加重，血管对CA的反应性显著下降，虽然去甲肾上腺素浓度越来越高，但血管收缩反应却越来越不明显。,陈主初主编病理生理学2005.8第1版，人民卫生出版社，212216。,凝血-抗凝平衡出血、动脉、静脉血栓及DIC,促凝因素1、凝血因子数量、活性2、血小板数量、活性血管损伤凝血因子启动机械损伤、应激、缺血、缺氧、高脂血症、高血压、肾病、糖尿病、内毒素、其他细菌毒素、病毒感染、免疫复合体等。血小板聚集增强ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原、5-HT、AA、PAF、肿瘤细胞、内毒素、细菌、病毒、微纤维等,抗凝因素1、凝血反应的生理调节通过PC系统使活性、因子灭活，降低活性因子的凝血活性2、血浆抑制物抗凝作用主要有组织因子抑制物（TFPI）和抗凝血酶（AT）3、纤溶系统激活组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和（或）尿激酶型纤溶酶原活化素(u-PA)。4、细胞抗凝单核-吞噬系统、肝细胞以及血管内皮细胞.,完整,通畅,血管,平衡,自主神经药理及临床,科学认识自主神经的方法,弄清受体存在部位、作用特点。1、胆碱能受体M1M2M3M4M5N1N22、肾上腺素能受体1212,M2,突触前膜M2受体-自身受体,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N22,2,自主神经受体,M21,M1、M3,M1、M3,血管平滑肌1,效应器受体,神经节受体,常用抗胆碱药的特点,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N22,2,M1、M3,血管平滑肌1,M21,抑制过度求和谐,平衡自主神经保稳定,胆碱能受体阻滞剂对自主神经影响,M1、M2、M3,胆碱能受体阻滞剂药理作用,肾上腺髓质神经节N1,M1、M3效应器,细胞膜M、N,抗胆碱药,阻断N1受体：抑制自主神经过度兴奋，改善组织器官功能。,阻断M1、M3受体直接抑制副交感效应减弱反射性交感效应平衡稳定自主神经,作用于细胞膜受体，稳定细胞膜保护细胞调控第二信使，减轻SIRS及防止MODS。,35,抗胆碱药抑制副交感神经兴奋效应,小剂量抑制副交感神经,稳定呼吸、消化、内分泌功能,抑制呼吸道腺体分泌，减少呼吸道分泌物，扩张支气管，降低气道压，保持术中气道通畅，防止插管及拨管迷走刺激产生的喉及气管痉挛。,抑制消化道平滑肌，兴奋贲门括约肌减轻（降低）恶心、呕吐反应（发生率）,保护呼吸功能不全的老年人呼吸道功能，降低呼吸系统并发症。,阻断M1、M3受体,37,反射性交感神经波动减弱,稳定血压、心率,小剂量效应器水平作用,抗胆碱药稳定交感神经，稳定循环功能,抑制副交感神经兴奋效应,抗胆碱药抑制过度应激,大剂量自主神经节作用,保护循环及肾脏功能,降低麻醉体外循环过度应激水平,降低急、危、重症病人过度应激水平,主要通过阻断神经节N1受体,抗胆碱药能减轻内脏牵拉痛,抑制副交感神经牵拉效应,阻断M1、M3受体,减少内脏牵拉痛,1、常用抗胆碱药除常见不良反应（口干、面红和皮肤干燥，剂量过大可能出现瞻妄、燥动、视物模糊、对体温有一定影响）外，未见其他异常。致突变试验阴性，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用，应酌情减量。3、年龄对胆碱能受体影响：随年龄的增长，胆碱能受体数量及功能都下降，老年人神经元受体丢失明显30%以上，应酌情减量。4、孕妇及哺乳期妇女用药:尚不明确。药物毒理研究证明，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。5、禁忌：青光眼患者禁忌；前列腺肥大及高热（385）者慎用。,40,抗胆碱药的安全性及不良反应,具体推荐用量（根据年龄变化对受体影响）：小儿：按0.02-0.05mg/kg剂量给药,总量不超过渡0.5mg；65岁以下成人：按0.01-0.02mg/kg剂量给药；65岁以上的老人：按不超过0.01mg/kg剂量给药。注意事项：短小手术、头颈部、脊髓相关手术易发生不良反应，酌情减量。体外循环、危重症；一次可用0.04-0.1mg/kg。应用原则：个体差异、疾病状态不同差异很大，抗胆碱药应用原则：观察中应用，应用中观察，尽早达到有效量。,长托宁推荐剂量及注意事项,关于受体的调节,向上调节up-regulation,受体数量反应性（增敏hypersensitization）,受体数量反应性（脱敏desensitization）,向下调节Down-regulation,耐受性tolerance,反跳现象reboundphenomenon,抗胆碱药作用临床循证,术前应用长托宁对老年患者呼吸功能的影响,四川大学华西医院麻醉科刘进魏兴川,长托宁组(P组,n=40)阿托品组(A组,n=40)生理盐水组（N组，n40）插管后给药，安静平卧观测30分钟主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP）,1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有明显改善(p0.05),且长托宁组改善程度及持续时间明显长于阿托品组(p0.05)2、长托宁组较阿托品组有明显的稳定心率的作用(p0.05)。,结果,HR,Ppleat（cmH2O）,Pplat（cmH2O）,术前应用长托宁对老年患者肺功能有明显改善作用，且对心血管系统无明显影响，是理想的术前用药。,结论,TP（心率变异总功率）代表自主神经活动总功率,LF（低频）表示交感神经的活动状态,长托宁和阿托品对老年人心率变异性影响的比较,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科陈湧鸣应隽王祥瑞,盐酸戊乙奎醚用于麻醉前用药的临床观察,本研究发现,盐酸戊乙奎醚则可适度减缓心率,明显降低LF、HF,维持LF/HF恒定。麻醉后盐酸戊乙奎醚组LF、HF同步降低,循环稳定。说明盐酸戊乙奎醚可有效维持交感和副交感张力的平衡,具有更好地抑制HRV对伤害刺激的反应,从而有利于维护麻醉期间血液动力学和心率的稳定。,王志萍,曾因明,等.盐酸戊乙奎醚用于麻醉前用药的临床观察J.临床麻醉学杂志，2006.4.22(4):291-292,-患者心率升高与相关死亡的危险呈显著相关（P85次/分钟死亡率是65次/分钟高达1倍,51,盐酸戊乙奎醚对氧化乐果中毒大鼠循环系统的影响,Theeffectsofpenehyclidimehydrochlorideonthecirculationofratswithomethoatepoisoning,导师：董均树研究生：夏红,吉林大学第一医院急救医学科,正常对照组,中毒对照组,阿托品对照组(24h),长托宁对照组(24h),光镜观察,正常心肌闰盘结构,中毒心肌闰盘结构,心肌闰盘解离,阿托品对照组,闰盘较多解离,长托宁对照组,闰盘轻度解离,电镜闰盘,盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量和肺顺应性的影响,潘芳,杨拔贤,等.盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者潮气量和肺顺应性的影响J.临床麻醉学杂志,2009.9.25(9):764-766,盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的Comp,提高压力控制通气下的VT且扩张支气管,而且对血流动力学无明显影响。,结论,盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）对病人呼吸力学的影响,李跃文，陈卫民.盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）对病人呼吸力学的影响CHKD博士学位论文数据库2006,组：既往无呼吸疾病病史组：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV级,结论：长托宁能够改善已有肺疾患（肺水肿、ARDS、COPD、SAS、哮喘）病人的呼吸力学指标,结果：长托宁能解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼吸道分泌物，改善通气，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率(VI.0)和肺胸顺应性。,*中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期,结果,结果,与给药前相比P0.05,长托宁对小儿腹腔镜手术后镇痛效果与恶心呕吐发生率的影响,北京军区总医院麻醉科马丽张生锁潘宁玲刘永哲尹彦玲王汝敏刘刚,本研究通过临床大样本观察，证实了在小儿腹腔镜手术单次应用长托宁，可进一步降低PONV发生率，有利于小儿术后康复。,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,2,2,交感神经兴奋状态影响因素,1M2,M1、M3,1,心、血管,N2,常用拟肾上腺素类药特点,注：2受体除负反馈性调节肾上腺素释放外，在循环中枢有对抗血压快速升高有产生负向调节（缓冲）作用。,二、体液机制,液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示,Jv=KhA(PMV-PT)-（COPMV-COPT)，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；为血浆蛋白反应系数，当为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。,