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文档简介

1/7医保定点医疗机构基本情况表医保定点医疗机构基本情况表医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否非营利性是否医疗机构执业许可证号医院等级机构代码医保交易代码2/7法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数核定床位数实际开放床位数特需床位数具有医保定3/7点机构名称资格的分支机构情况机构地址负责人姓名联系电话执业许可证号医保交易代码设定床位数目实际开放床位数其它分支机构或执业点情况4/7名分支机构或执业地执业许是否医保联医保交负联系电话点可证号网易代码责称址人社区卫生服务站开设情况5/7名称地是否环线位置有否医疗功与本部距离医保能（公里）址联网6/77/7单位盖章填表日期年月日填表说明1“特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。2“具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。3有关情况在医疗机构执业许可证上有记录的，请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的，请另向市医保局说明。4本表经填妥后，应加盖医疗机构公章。
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