第四章第四节胸部评估.ppt

,第四节胸部评估,胸廓的骨骼结构,一、胸部的体表标志,1、骨骼标志胸骨角位置：胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义：计数肋骨和肋间隙的主要标志标志支气管分叉标志心房上缘标志上下纵隔交界相当于第5胸椎的水平,剑突：位于胸骨体下端呈三角形。肋骨：人体共12对肋骨，17肋在前胸通过各自的肋软骨与胸骨相连，810肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连，11、12肋骨称浮肋，不与胸骨相连，在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。肋间隙腹上角：左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角。,第7颈椎棘突：位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，是后正中线的标志，其下为第一胸椎，常以此作为计数胸椎的标志。肩胛下角：两肩自然下垂时，肩胛下角平对第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当第8胸椎的水平。肋脊角：为12肋与脊柱的夹角，其前为肾和输尿管所在的区域。,2、体表划线前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线,3、胸部凹陷与分区胸骨上窝：正常人气管位于其后；锁骨上窝：相当于两肺尖处；锁骨下窝：下界为第三肋下缘；腋窝肩胛上区肩胛下区：为两肩胛下角与第12胸椎水平线之间的距离；肩胛间区,二、胸壁、胸廓、乳房评估,（一）胸壁1、静脉曲张：上腔静脉阻塞时上胸壁浅静脉曲张，血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时下胸壁浅静脉曲张，血流自下而上。2、皮下气肿：肺、气管或胸膜受损气体溢出并积聚于胸壁皮下组织所致，有捻发感。3、胸壁压痛：肋间压痛肋间神经炎；胸骨压痛及叩击痛白血病。,（二）胸廓评估,正常胸廓：对称，前后径与横径之比为11.5。异常胸廓扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。,胸廓外形的改变,(三)乳房,1、视诊：评估是否对称、有无溃疡、皮肤颜色、瘢痕、局部回缩以及乳头位置、大小、有无内陷。一侧明显增大囊肿、炎症、肿瘤；皮肤红肿热痛急性乳腺炎；局部皮肤呈“橘皮样”变乳腺癌；乳头近期出现回缩乳腺癌；男性乳腺发育肝硬化。,2、触诊方法：被检查者取坐位或仰卧位，双臂下垂，必要时双手高举或双手叉腰，检查者将示指、中指和环指并拢，用指腹轻轻触按，先健侧后患侧。从外上象限开始，左侧乳房按顺时针方向，右侧乳房按逆时针方向，由浅入深，以免遗漏。触诊重点：有无肿块并记录肿块的大小、部位、形态、硬度、数量、压痛、移动度、波动感、与周围是否粘连以及肿块与乳头溢乳的关系。,三、肺和胸膜评估,视诊触诊叩诊听诊,（一）视诊,1、呼吸运动：腹式呼吸；胸式呼吸。胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强见于肺或胸膜疾病；腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强见于腹部脏器疾病。吸气性呼吸困难：三凹征，见于气管阻塞，如气管异物、喉水肿。呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,2、呼吸频率、节律及深度的变化正常：1620次/分，呼吸/脉搏=1/4，节律均匀整齐，深浅适中。呼吸频率改变：呼吸增快发热、肺炎、疼痛、甲亢、心衰；呼吸过慢麻醉药或镇静药过量、颅内压增高。呼吸深度改变：呼吸变浅呼吸抑制或呼吸肌无力，肺部疾病；呼吸变深糖尿病酮症酸中毒和尿毒症。,3、呼吸节律改变（1）潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停后又开始如上变化的周期性呼吸。常提示病情危重，预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。,（2）间停呼吸（又称毕氏呼吸）：有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，如此反复。较潮式呼吸更严重，常发生在临终状态。（3）断续呼吸：胸部剧烈疼痛导致的吸气相突然中断，呼吸运动被短暂遏制，病人表情痛苦，呈断续性浅而快的呼吸。（4）叹息样呼吸：正常呼吸节律中加入一次深大呼吸，常伴叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁。,二、触诊,1、胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张。双侧扩张度降低见于双侧胸膜增厚、肺气肿或双侧胸膜炎。2、语音震颤：减弱肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸；增强肺组织实变、肺内空洞如空洞性肺结核肺脓肿。,胸廓扩张度测定,语音震颤检查手法（背部）,3、胸膜摩擦感：可由检查者的手感觉到似皮革相互摩擦的感觉。于活动度大的下前侧最易触及。常见于胸膜炎症及其他胸膜病变。,叩诊,叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：清音胸部异常叩诊音实音：胸腔积液浊音：肺炎过清音：肺气肿鼓音：气胸、肺空洞,正常前胸部叩诊音,肺界的叩诊,肺上界：46cm。变窄：肺结核。变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。降低：阻塞性肺气肿。上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：68cm。减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。,正常肺尖宽度(Kronig峡),肺下界移动范围,听诊,正常呼吸音异常呼吸音啰音胸膜摩擦音,三种正常呼吸音的分布,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,啰音,概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音原理：气道狭窄。特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音原理：气道有“水”。特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。分类：大、中、小水泡音。意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。,胸膜摩擦音,特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。,测试题,1正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是A清音B实音C浊音D鼓音E过清音2肺部闻及呼气延长的哨笛音称为A鼾音B大水泡音C小水泡音D哮鸣音E肺泡呼吸音3计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应A第1肋骨B第2肋骨C第3肋骨D第4肋骨E锁骨4支气管肺泡呼吸音的特点为A像哨笛样的声音B呼气与吸气时间大致相等C像水泡似的声音D呼气时间小于吸气时间E呼气时间大于吸气时间答案：1.A2.D3.B4.B,5女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合A右侧呼吸增强语颤消失B右侧呼吸及语颤均消失C左侧呼吸增强语颤消失D左侧呼吸及语颤均消失E双侧呼吸及语颤均增强6张某，男，