肺栓塞诊疗常规 优选内容

肺栓塞一、概述肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致辞疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺动脉发生栓塞后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称为肺梗死。栓子可是内源性血栓、脂肪或羊水等，也可为外源性空气栓塞。但最主要是血栓，其中又以下肢深静脉为主，可达8090%。静脉血栓形成需要以下3个条件(1)血流淤滞；（2）静脉管壁损伤；（3）高凝状态。任何可以导致这些条件的因素都是静脉血栓形成的危险因素。急性肺栓塞是临床上常见的危重症之一，是许多疾病的一种严重并发症及致死的重要原因之一。据美国统计每年新发病者达65万之众，其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，居第三位。常规尸检阳性率可达525%（国内统计为3%，如使用特殊技术，有人估计可达60%）。在老年人及心脏病人中更高。但由于症状多种多样，缺乏特异性，临床上漏诊、误诊多，延误治疗，病死率居高不下，据报道约11患者在发病后1小时内死亡。因此是各科医生都必须面临的重要挑战。二、询问病史(括号内百分数为发生比例)1 气短及呼吸困难：近8090%有此症状，表现为活动后突发性喘憋、胸闷，持续长短及轻重可不一致。2 胸痛(40-70%)：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。3 咳嗽(20-37%)，咯血(11-30%,大咯血少见)。4 心悸(10-18%)。5 烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。6 其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞者。 有无以下危险因素：(1)继发性因素：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后(尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术)，植入人工假体(人工髋关节置换、人工膝关节置换)，恶性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，肥胖，心力衰竭，Crohn病，真红，肺间质纤维化，原发肺动脉高压等。(2)原发性因素：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。如抗心脂抗体综合症，V因子Leuden突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。三、体检1 呼吸急促(70%)：R20次/min。2 心动过速(30-40%)。3 血压变化，严重时可出现血压下降或休克。4 肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18-51%)。5 肺动脉瓣区P2亢进或分裂(23%)，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。6 颈静脉充盈或怒张(12%)，肝脏肿大、压痛。7 下肢静脉血栓(DVT)：患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张， 皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径测量方法：大腿：距膑骨上缘15厘米处；小腿：距膑骨下缘10厘米处，精确到0.2厘米，双侧相差1cm怀疑下肢疾病。8 其它：紫绀(11-16%)；发热(43%)多为低热；胸腔积液的相应体征(24%-30%)。四、实验室检查及其它特殊检查（平车运送，尽量少搬运，最好有医生陪护）1 血常规，凝血分析，CK、CK-MB（除肺梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心梗）。溶栓前还需查血型，作好输血准备。2 D-二聚体：低于500g/L可基本除外急性PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑血管病也可增高。3 胸片：多有异常但缺乏特异性。如：(1)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2)右心负荷增加表现：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大。(3)典型的尖端指向肺门的楔形阴影少见；此外还可有肺不张或膨胀不全、病侧隔肌抬高、少中量胸腔积液。4 心电图：(1) 典型改变：SIQIIITIII(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)。(2) 右心负荷增加表现：完全或不完全右束支阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位。(3)大多数为非特异性，如V1-V4 T波倒置，II、III、avF T波、ST段改变。(4)可有动态变化，如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。5.动脉血气分析：常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。正常值PaCO2为405mmHg，PaO2 大于(102年龄/3)mmHg，PA-aO2713FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,在1015之间。6. 下肢深静脉检查：肺栓塞栓子7590%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有51%发生肺栓塞，故此检查具重要作用。其方法有： 下肢静脉B超：能反映血流受阻，准确率达93%。 (1) 分3型：1)中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉血栓形成2)周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成3)混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成(2)分3期：急性，亚急性，慢性血栓。(3)如以上检查阴性，进一步检查大、小隐静脉、下腔静脉、上肢静脉 静脉造影：显示清楚，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓脱落而形成新肺栓塞，故现已较少应用 静脉核素显影：用99mTC标记白蛋白足背静脉注射，通过动态追踪及静栓显像（99mTC-MAA粘附于血栓上），判断有无梗阻及侧枝循环形成，还可确定血栓部位。与静脉造影相比，其准确性约为8590%。 肢体阻抗血流图：利用血压袖带捆绑大腿使小腿充血，观察放气前后电阻抗下降速度。其准确率为静脉造影的95%。7.核素通气/灌注扫描：国际公认的标准筛选检测手段。但若肺动脉不全梗阻，V/Q也可正常。先进行肺灌注显像，如异常再完成肺通气显像。如有低氧血症检查前应吸氧。 灌注扫描：用99mTC标记聚合人血浆白蛋白（MAA）作显相剂，其直径为10100mm (肺毛细血管)，注射35分钟后用g相机扫描，采用6个体位投照。肺栓塞区呈灌注缺损。灌注扫描敏感性高（9095%），但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。 通气扫描：用放射性惰性气体（133Xe）或放射性气溶胶（雾化的99mTC-DTPA）作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。通气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。 通气/灌注扫描的评估：（1）高度可能：2个肺段局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常：介于高度可能和正常之间。8.超声心动图：平车运送或作床旁UCG，尽量少搬运，必要时经食管行超声。诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征象为肺动脉高压和肺原性心脏病。1)明确提示急性肺栓塞：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象次大面积PTE：不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm)2)急性肺栓塞可能性大：急性肺原性心脏病表现表现肺动脉高压征象3)可疑急性肺动脉栓塞：肺原性心脏病表现4)慢性肺原性心脏病：肺原性心脏病表现肺动脉高压征象右室肥厚9.螺旋CT和电子束（超高速CT）提高了扫描的时间分辨率，螺旋CT通过血管重建可有效地显示中心性（包括肺段支）肺栓塞。诊断：1)直接征象：肺动脉内低密度中心性、附壁性、偏心性、完全性充盈缺损，新鲜血栓有蜂窝征、呈圆形膨隆、漂浮征；肺动脉内完全充盈缺损时远端血管不显影；三叶草征；丝瓜样改变(内有溶解坏死)2)间接征象：马赛克征(梗死区无造影剂而其它区域造影剂增多)，可有支气管气相，胸膜增厚。10.肺动脉造影：PTE的经典确诊方法。(1)禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢(2) 并发症：穿刺静脉损伤、形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脱落再次肺栓塞，死亡(2) 检查前向患者本人或家属交待病情和肺动脉造影检查可能出现的危险性，签血管导管造影同意书。(3) 具诊断意义征象有：直接征象：肺动脉主干及分支内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血管阻断，外周血管呈截断或枯枝征。间接征象：肺动脉内造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，末累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象。(4) 数字减影血管造影（DSA）：无须将造影剂直接注入肺动脉，相对安全，图象不如肺动脉造影，亚段以下分支显影不太好，但可满足肺动脉及其大支栓塞的诊断要求。10.MRI：可显示肺动脉至肺段分支，对外周栓子敏感性和特异性较高，有助于识别新旧血栓。必要时可同时行下肢静脉MRI，监测盆腔静脉、下腔静脉、上肢深静脉有无血栓。12.其它：抗心磷脂抗体，Pr S, Pr C五、诊断及鉴别诊断根据临床情况怀疑PTE：(1)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。(2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断。(5)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具在重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影。疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因素危险因素。大面积PTE的评判标准：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压180mmHg或舒张压110mmHg ；心肺复苏术后；血小板计数低于100109/L；妊娠、分娩后2周之内的；感染性心内膜炎；11严重肝肾功能不全；12糖尿病出血性视网膜病变；13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。（4） 主要并发症：皮肤出血，内脏出血，颅内出血。预防措施：溶栓前留置导管针，治疗前避免注射和血管穿刺。严重出血者应停药并给予6-氨基乙酸等治疗。（5） 治疗方案: 常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶 (recombinant tissue plasminogen activator, rtPA)。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解。rtPA 优点在于其选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原，因而可减少出血几率。1支尿激酶 含50万IU；1支rtPA含50mgrtPA和注射用水50ml。1）目前有5种溶栓方案：尿激酶12h溶栓：UK 4400IU/kg+NS 20ml ivgtt 10分钟，随后2200IU/kg.hNS250500ml ivgtt 12h尿激酶2h溶栓：UK20000IU/kg+NS 100ml ivgtt 2hrtPA 50mg附带的注射用水50ml ivgtt 2hrtPA 100mg附带的注射用水100ml ivgtt 2h链激酶SK 250000IU +NS 20ml ivgtt 30分钟，随后100000IU/hNS250500ml ivgtt 24h，用药前肌注氟美松以防止过敏。2）溶栓结束后每4小时测APTT，当低于正常2倍，开始规则的肝素治疗。3）应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。与肝素/低分子肝素至少重叠45d。当连续2dINR达2.5(23)，或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。达到治疗水平前，每日测INR。溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。3抗凝治疗（1） 目的：防止血栓发展和形成新血栓。（2） 适应证：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞, 本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内, 年龄75岁，无溶栓禁忌证; 临床疑诊PTE时也可先应用。（3） 禁忌证:年龄75岁；大面积PTE，次大面积PTE；妊娠；近期内脑出血、活动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症；慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠前3个月的最后6周禁用华法令。（4） 治疗方案（1支肝素12500IU，2ml）1)普通肝素： 80IU/kg静脉注射，随后18IU/kg.h微量泵入(NS49.2ml+肝素0.8 ml=肝素100IU/ml=NS 250ml+肝素2ml)头24h每4-6h测APTT，尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，每天上午测APTT 1次。根据APTT结果调整静脉肝素用量的方法APTT初始及调整剂量下次APTT测定时间间隔(小时)基础APTT初始：80IU/kg静脉注射,然后按18IU/kg.h静滴4-635s(INR90s(INR 3)停药1小时,减少静脉滴注量3IU/kg.h6第3-5天，疗程长者第7-10天、第14天复查PLT。如PLT迅速或持续降低达30%以上，或PLT7d者每隔2-3天查PLT。应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。至少重叠45d。当连续2dINR达2.5(23)，或APTT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。溶栓完毕后应注意对临床、相关辅助检查情况、并发症进行动态观察，及时评估疗效。（5） 并发症为出血，出血几率约510%。出血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间隙及颅内。肝素引起小量出血者可停用肝素，出血量大者可静注鱼精蛋白对抗（1mg 可中和肝素100IU，注射速度20mg/min，每次总量50mg ）。华发令过量所致出血时可静点维生素K 1020mg。5.