手术讲解模板：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术

腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,科室：妇产科部位：腹部麻醉：全身麻醉,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,概述：,1901年，俄国的Ott和德国的Kelling分别用窥阴器和膀胱镜通过腹壁上的小切口观察腹腔，从而开辟了腹腔镜手术的历史。此种方法，虽然改进成腹腔镜，但在一段时间里，因为受技术条件的限制，一直被外科医生冷落，而在妇科却不断的发展，成为诊断妇科疾病的一种重要手段。随后，由于电子技术,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,概述：,的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中有两个关键的高技术的引进，使腹腔镜技术得以广泛的开展：人工自动气腹机的研究成功，使腹腔内能保持稳定的压力。充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分的显露。腹内压保持在13mmHg时，正好与毛细血管压力相等，而且,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,概述：,可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时又可减少出血；完善了内镜摄像系统，使直接肉眼观察转变成电视屏幕观察，大大开阔了术者的视野，并能在电视监视下进行多人的配合，为进行高难度的操作提供了必要的条件。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,概述：,随着以腹腔镜下胆囊切除术为主的内镜外科手术的广泛应用，以创伤小，病人痛苦少，恢复快为特点，为广大病人所接受，并在不断开拓新的领域。当前，在有条件的医院，90%95%的胆囊切除术均在腹腔镜下进行，由于胆囊结石病患者的人数众多，故腹腔镜胆囊切除已成为微创外科手术的重要内容。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,适应证：,具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔镜下胆囊切除术：,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,适应证：,1.有症状的胆囊结石。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,适应证：,2.有症状的慢性胆囊炎。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,适应证：,3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,适应证：,4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,适应证：,5.估计病人对手术的耐受良好者。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术禁忌：,（1）结石性胆囊炎急性发作期；,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术禁忌：,（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎；,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术禁忌：,（3）有上腹部手术史；,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术禁忌：,（4）腹外疝。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术前准备：,9.11.病史、体检,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术前准备：,重点了解胆石症发作史，注意发作中有无黄疸，有无胆石性胰腺炎。曾有剧烈胆绞痛，伴发热且病程反复多年者，提示胆囊有严重的粘连，手术较为复杂。还应了解既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术前准备：,9.22.血生化及其他常规检查,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术前准备：,（1）血、尿常规，血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数，出、凝血时间；,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术前准备：,（2）胸透、心电图；,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术前准备：,（3）血糖与电解质（K、Na、Cl、Ca2）；,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术前准备：,（4）肝肾功能：A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、Cr及凝血酶原时原时间；年龄60岁，或有慢性心肺疾病者应行动脉血气分析。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,11.11.制造气腹,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,腹部常规消毒，铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第1助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、示指挟持气腹针（Veress针），腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,腹膜时有2次突破感；判别针尖是否已进入腹腔，可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机，若充气压力显示不超过13mmHg，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，12L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过13mmHg，过,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值1315mmHg，此时充气约34L，病人腹部完全隆起，（图1.11.1.3-2）可以开始手术操作。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机以保持腹腔内恒定压力（图1.11,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,.1.3-3）。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以放入冲洗器和胆囊固定抓钳（图1.11.1.3-4）。（图1.11.1,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,.3-5）这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，我们由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作，第1助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第2助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,11.22.解剖Calot三角区,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管（图1.11.1.3-6，1.11.1.3-7）。因该处离胆总管较近，尽量少,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距胆总管至少应有0.5cm（图1.11.1.3-8）。在两钛夹之间用剪刀剪断，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后内方找到胆囊动,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,脉，并置钛夹剪断（图1.11.1.3-9）。切断胆囊管后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,11.33.切除胆囊,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力（图1.11.1.3-10）。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门部置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色）。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,11.44.取出胆囊,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,从脐部的套管中将有齿抓钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出。如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,手术步骤：,检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1或2针，将各切口用无菌胶膜闭合。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,12.11.制造气腹时的注意事项,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,12.22.高频电刀使用注意事项,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意：,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,（1）腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；对于肠管的损伤术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,应保持向上（腹壁），以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,注意事项：,3.解剖Calot三角主要是防止胆管损伤。胆管的解剖异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在及时三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应及时地转为开腹手术。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术后处理：,腹腔镜下胆囊切除术术后做如下处理：,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术后处理：,13.11.胃管、尿管,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术后处理：,病人清醒后即可拔除。但术中穿刺、电凝、分离解剖时若损伤了胃肠道，在腹腔镜下做了缝合修补，则应保留胃管，做持续胃肠减压。急性胆囊炎手术中胆囊破裂，胆汁污染腹腔者，尽管术中已反复冲洗，术后仍需保留胃管。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术后处理：,13.22.腹腔引流管,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术后处理：,一般在腹腔镜下胆囊切除术后不放置腹腔引流。但若手术经过不顺利，术后可能会发生出血、胆汁漏或感染者，必须在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观察引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。引流液较多时应做如下判断和处理：,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术后处理：,（1）引流液为血性：首先应不断顺向挤压引流管保持其通畅，避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假像，然后判断是手术中遗留的陈旧性血液，还是新鲜的活动性出血。活动性出血则应区别是创面渗血还是血管出血。测定引流液中的血红蛋白量，可以算出实际失血量。每小时失血量50ml，经对症治疗后逐渐,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,术后处理：,减少，或者24h量300ml则不需要手术处理；否则仍以开腹手术止血为妥。若系血管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出现失血性休克时才手术。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,并发症：,14.11.胆管损伤,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,并发症：,胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约1%，应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,并发症：,胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆瘘。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理，但少数患者仅表现为腹胀，食欲不振和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,并发症：,靠B超或CT检查，然后在B超或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。手术后MRCP，ERCP是诊断胆管损伤的有效方面，可以发现胆管的梗阻，中断、腹腔内胆汁积存。,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,并发症：,14.22.血管损伤,手术资料：腹腔镜下直肠子宫陷凹病损切除术,并发症：,一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤；另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹右肝动脉而引起