手术讲解模板：脑胼胝体切开术

脑胼胝体切开术,手术资料：脑胼胝体切开术,脑胼胝体切开术,科室：神经外科部位：头部麻醉：全身麻醉,手术资料：脑胼胝体切开术,概述：,胼胝體是最大的聯合纖維（commissurefibers），其橫行纖維在半球間形成寬而厚的致密板，大約有兩億神經纖維組成。它連接著兩半球的對應區，額葉和扣帶回經胼胝體前半連接，顳葉經胼胝體后半及其下的海馬連合相連接，頂葉經胼胝體壓部的前部，枕葉經胼胝體壓部的后部相連接。實驗證實,手术资料：脑胼胝体切开术,概述：,胼胝體是癲癇放電從一側半球擴散至另一側半球的主要通路。故切斷胼胝體可以阻止癲癇放電擴散，病人的癲癇可顯著減輕。該手術為VanWagenen（1939）首創，20世紀60年代起應用逐漸增多，被臨床醫生普遍接受。切斷胼胝體后，雖然有裂腦（splitbrain）綜合征，但病人未出,手术资料：脑胼胝体切开术,概述：,現任何持久的神經或心理障礙，性格、脾氣、語言、口頭推算和記憶功能等幾乎都沒有改變（圖4.9.5-1）。,手术资料：脑胼胝体切开术,概述：,衡量胼胝體切開術的效果常以Wilson制定的標準來判斷：優秀，癲癇發作頻率和（或）嚴重度減輕80%以上；良好，癲癇發作頻率和（或）嚴重度減輕50%以上，或發作型式改變；尚可，癲癇發作頻率和（或）嚴重度減輕25%50%；無效或惡化。,手术资料：脑胼胝体切开术,概述：,不論分期或一期全部切開胼胝體后，約80%90%的病人其失張力性（跌倒發作）、強直性或強直-陣攣性癲癇發作可完全停止或顯著減少。而在部分切開胼胝體術后經長期隨訪中，只有50%左右的病人癲癇發作得到控制。,手术资料：脑胼胝体切开术,概述：,目前多主張采用胼胝體前部切開術，無效時再二期手術切開胼胝體后部。胼胝體前部和后部切開的解剖關系見（圖4.9.5-2，4.9.5-3）。,手术资料：脑胼胝体切开术,适应证：,胼胝體切開術適用于：,手术资料：脑胼胝体切开术,适应证：,頑固性癲癇，有失張力性、強直和強直-陣攣性癲癇發作。額葉癲癇，多灶性癲癇，嬰兒偏癱，Lennox-Gastaut綜合征。某些無定位灶的復雜部分性發作性癲癇。,手术资料：脑胼胝体切开术,手术禁忌：,1.能夠切除癲癇起源灶的病人。,手术资料：脑胼胝体切开术,手术禁忌：,2.嚴重的智能障礙者為相對禁忌證。,手术资料：脑胼胝体切开术,术前准备：,1.多次EEG檢查（至少3次），證實有癲癇樣異常放電，但又無可切除致癇灶者。,手术资料：脑胼胝体切开术,术前准备：,2.CT或MRI檢查。,手术资料：脑胼胝体切开术,术前准备：,3.腦血管造影，排除血管病變。了解靜脈的部位，以便術中中央靜脈不受損傷。,手术资料：脑胼胝体切开术,术前准备：,4.神經心理學檢查，如WAIS等。,手术资料：脑胼胝体切开术,术前准备：,5.停用抗癲癇藥12天。,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,12.11.胼胝體前部切開術（anteriorcallosotomy）,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,（1）于右額冠狀縫前2.5cm處做一與矢狀竇垂直的直線切口，長約1011cm，其1/3的切口跨過中線（圖4.9.5-4）。但對右大腦半球占優勢的病人或有顯著的左半球病變的病人，可偏于左額部做切口。,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,（2）用自動牽開器牽開頭皮（圖4.9.5-5）。在冠狀縫前環狀切開顱骨膜，用直徑5cm的環鉆（圖4.9.5-6）鉆開顱骨，骨孔后緣剛好在冠狀縫處。環鉆直徑的2/3放在中線右側，取出顱骨盆。在切開頭皮或環鉆鋸骨時應靜脈快速滴注甘露醇液1g/kg及地塞米松1020mg。矢狀竇上出血,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,用明膠海綿覆蓋止血。但亦多采用中線旁骨瓣開顱的方法。,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,（3）弧形切開硬腦膜，基底朝向矢狀竇，暴露右額葉表面，此時若腦不松軟，應行過度換氣使PCO2維持在3.3kPa（25mmHg），亦可穿刺右腦室放出腦脊液。暴露的皮質有橋靜脈進入矢狀竇時，應電凝切斷（圖4.9.5-7）。（4）手持牽開器，向外牽拉右額葉，沿大腦鐮進入大腦縱裂，仔細,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,分離兩扣帶回之間的粘連，通常很易分開。但當病人曾有外傷或感染史時分離相當困難，此時需在顯微鏡下仔細操作，注意不要誤認扣帶回為胼胝體。繼續向深部分離即可找到胼胝體周圍動脈，將動脈向兩側牽開（圖4.9.5-8）。看清動脈之下呈白色光澤的胼胝體。暴露出所需切開的胼胝體長度。（5）用雙,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,極電凝處理胼胝體表面的小血管，用直剝離子從后向前切割胼胝體纖維，直至看到藍色半透明室管膜為止。其膝部和嘴部的纖維可用細吸引器切割。若嚴格沿胼胝體中線切開（圖4.9.5-9），即可進入透明隔腔，可避免進入側腦室。切開胼胝體的前2/3或全長的80%，長度為58cm。（6）嚴密縫合,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,硬腦膜，骨盤復位，縫合骨膜，頭皮分兩層縫合，頭皮下放橡皮片引流24h。,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,12.22.胼胝體后部切開術（posteriorcallosotomy）,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,于頂骨隆凸平面做一直線切口，與胼胝體前部切開時切口和環鉆的部位一樣見圖4.9.5-4。頂葉表面進入矢狀竇的引流靜脈不能切斷，盡可能在其前或后進入縱裂，將右頂葉向外牽開。顯露出胼胝體后部，此一步驟常比胼胝體前部切開時容易，因為有較寬的大腦鐮阻止了兩扣帶回之間的粘連，放入牽開器即,手术资料：脑胼胝体切开术,手术步骤：,可達胼胝體壓部。不管以前是否做過胼胝體前部切開，切開胼胝體后部時通常是從壓部的后緣向前切開胼胝體，并將其下的海馬連合切開。其余步驟同胼胝體前部切開術。,手术资料：脑胼胝体切开术,注意事项：,1.注意保護回流入上矢狀竇的主要橋靜脈，勿損傷中央溝靜脈。,手术资料：脑胼胝体切开术,注意事项：,2.避免傷及大腦前動脈的分支。,手术资料：脑胼胝体切开术,注意事项：,3.勿穿破腦室頂部之室管膜，如有破裂，應緊密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏的形成。,手术资料：脑胼胝体切开术,注意事项：,4.盡可能在腦松軟狀態下進行手術，勿強力牽拉額葉的內側面，造成腦組織損傷。,手术资料：脑胼胝体切开术,注意事项：,5.勿損傷胼胝體壓部后緣的Galen靜脈，需妥加保護。,手术资料：脑胼胝体切开术,注意事项：,6.勿將扣帶回誤認為胼胝體。,手术资料：脑胼胝体切开术,注意事项：,7.嚴格沿胼胝體中線切開。,手术资料：脑胼胝体切开术,术后处理：,1.術后12天肌注安定和苯巴比妥，防止手術后血中抗癲癇藥物濃度減少，引起癲癇大發作。次日可口服抗癲癇藥，藥量同術前。半年至1年后根據癲癇發作情況及EEG變化，酌減藥量。,手术资料：脑胼胝体切开术,术后处理：,2.給予激素（地塞米松）。定時行腰椎穿刺，放出血性腦脊液，減輕對腦室的刺激。,手术资料：脑胼胝体切开术,术后处理：,3.術后應定期進行EEG及神經心理學檢查。,手术资料：脑胼胝体切开术,术后处理：,4.若術后12個月內癲癇發作仍無好轉，應考慮行全部胼胝體切開，二期手術通常在26個月后進行。,手术资料：脑胼胝体切开术,并发症：,1.急性失連合綜合征（acutedisconnectionsyndrome）表現為緘默，左側失用（常誤認為偏癱），左半視野忽視征（常誤認為偏盲），左側肢體乏力。雙側巴彬斯基征陽性，雙側腹壁反射消失，有強握反射。左上肢肌張力減退，并有命名不能現象，以及尿失禁、眩暈等。可持續,手术资料：脑胼胝体切开术,并发症：,數天至數月后自行恢復。常并發于全部胼胝體切開術后，并且癥狀發生突然和呈持久性。,手术资料：脑胼胝体切开术,并发症：,2.無菌性腦室炎和切口感染。,手术资料：脑胼胝体切开术,并发症：,3.腦水腫和腦梗死。,手术资料：脑胼胝体切开术,并发症：,4.后部失連合綜合征常在胼胝體后部切開后發生，為感覺性失連合綜合征，由于感覺輸入為雙側性，故無重要意義。,手术资料：脑胼胝体切开术,并发症：,5.裂腦綜合征（splitbrainsyndrome）兩半球的感覺及運動功能喪失連系，病人日常生活能力（如穿衣、吃飯、購物等）幾乎完全喪失，隨著時間推移大多數病人逐步好轉，極少數為永久性。,手术资料：脑胼胝体切开术,术后护理：,1.術后12天肌注安定和苯巴比妥，防止手術后血中抗癲癇藥物濃度減少，引起癲癇大發作。次日可口服抗癲癇藥，藥量同術前。半年至1年后根據癲癇發