第三.四.五章 容量治疗

.,液体治疗和血容量支持,金昌道,.,人体水分的分布,.,动脉系统15%,静脉系统75%80%,毛细血管5%10%,血容量56L=100%,血容量的分布,.,.,第二目标,首先目标,第三目标,1997年ASA推荐,.,液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？HaljameH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.,提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压-COP防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿,.,术中输液,晶体液水分电解质酸碱平衡,胶体液血容量心输出量节约用血,.,电解质溶液,SydneyRinger,1930AlexisHartmann(LR),1960LactateRingers,1980Plasma-lyte,.,氯化钠溶液,葡萄糖溶液,.,目前关注的焦点晶体液和胶体液之间的争论,Schierhout316:961.总体上讲:胶体-增加了4%死亡率的绝对风险,.,荟萃分析Choietal.CritCareMed1999;27:200,回顾了105篇论文17项研究包括相关的、需要补液治疗的成年病人共814例胶体vs晶体:肺水肿没有差别死亡率没有差别住院时间没有差别亚组分析:创伤病人使用晶体液复苏时相对风险明显偏低,.,晶体优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉,HaljameH93:405-9.,组织氧张力(ptiO(2)左侧三角肌病人数.n=42择期腹部大型手术前瞻性随机研究,持续24小时液体治疗以确保中心静脉压力8-12mmHg:6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).,HES组病人的ptiO(2)升高(+59%)但是RL组病人的ptiO(2)降低(-23%)HES组ptiO(2)较高的机制可能与HES改善了微循环有关,.,晶体vs胶体-主动脉手术的临床经验,用乳酸林格液和3%右旋糖苷60扩容治疗.腹主动脉手术Dawidsonetal.CritCareMed1991;19:36,100,115,体重改变(%),术前,术后,1h,1,3,7,天,R-L,3%Dx60,.,过量的晶体液负荷-一个美容的问题?,LarssonM15:262.,大鼠输注体重5%的晶体液,ECV的变化,10%,20%,30%,皮肤,28%,.,液体治疗和手术效果MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617,出血量500ml的妇科、骨科和泌尿外科的择期大型手术，手术中应用胶体液可以减轻手术后的恶心和呕吐症状，与晶体液相比较，它可以改善手术效果。,6%HES-NaCl6%HES平衡盐RL,恶心47%37%73%呕吐27%23%53%疼痛咳嗽3%3%27%水肿30%20%40%复视20%17%40%,.,MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617,胶体液组手术后恶心、呕吐、使用止吐药品、严重疼痛、眶周水肿和复视等情况明显好于晶体液组因此我们得出结论：与晶体液相比，手术中应用胶体液治疗可以改善手术后病人的恢复质量,.,有人推荐使用晶胶兼顾的补液方案,JoshiGP.Review.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.AnesthAnalg.2005Aug;101(2):601-5.,关于围手术期过量补液导致术后并发症和死亡率上升的报道越来越多最近的研究表明围手术期谨慎补液可以改善择期胃肠道手术后的效果限制补液的各种益处可能不完全是限制晶体液使用的结果，也可能是使用胶体液的结果,.,毛细血管床,淋巴,组织细胞,组织细胞,间质水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通,内皮细胞,基膜,周细胞,.,晶体优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉,HaljameH10:597,Arbitraryvolumefactor,1,5,10,10%colloid=volumefactor1.0,0,1%,2%,3%,10%,.,为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体?主要的争论.,-为了避免病人水中毒-为了改善心输出量和全身血流量-为了改善微循环和血液组织交换-为了改善临床效果-治疗质量?-患病率,死亡率?,.,胶体,增加血管内液体容量血液稀释作用降低血液粘稠性改善微循环促进静脉回流增加前负荷增加心输出量,Hb-Htc,O2-transport,Bloodviscosity,.,临床应用胶体液的指征?,几乎总是当需要大量补液的时候,.,缺点容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵,胶体的作用HaljameH大分子在血管内停留时间对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征的影响对WBC内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循环血流的影响临床安全性，也就是引发副作用/过敏反应的潜在风险,.,并不是所有的胶体都相同,.,不同种类胶体的COP和初始扩容能力,.,不同胶体特性的比较,.,静脉输入胶体的副作用Haljame,2005,组织内蓄积/搔痒症HES200/0.5HES130/0.4DEX=GELPrions(明胶),.,人工合成胶体导致的过敏反应Haljame,2005.,.,红细胞制剂,浓缩红细胞,少浆红细胞,洗涤红细胞,少白红细胞,冰冻红细胞,年轻红细胞,仅需增加红细胞病人,大部分血浆被提取,输血而发生严重过敏反应的病人,用于反复发热的非溶血性输血病人,可长期保存，保存稀有血型、自身血,寿命长,.,浓缩红细胞（PRBC）补充量,（Hct预计值55体重Hct实测值55体重）0.6,例1：60Kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30%需要PRBC？,PRBC=,=550ml,.,允许失血量的计算,不同年龄平均血容量早产儿95ml/kg足月儿85ml/kg小儿80ml/kg成人（男）75ml/kg（女）65ml/kg,例2：男，70kg，术前Hct37%，70kg75ml/kg=5250ml，5250ml37%=1943ml；到安全Hct30%时RBC容量为5250ml30%=1575ml；估算至Hct30%时RBC丢失为1943ml1575ml=368ml，因此，允许失血量为3368ml=1104ml。,.,血小板（PLT）,1、PLT50109/L，手术出血倾向增加；2、PLT50109/L，有自发性出血的可能；3、PLT减少和功能异常时，应及时输PLT；4、治疗剂量1U/10kg24h；5、输入1UPLT，增加700010000个PLT。6、70kg病人输7U，相当于输3000ml新鲜血所含的PLT，输1h后PLT增加50109/L。,.,新鲜冰冻血浆（FFP）,1、含血浆所有的蛋白和凝血因子；2、每单位FFP使成人约增加2%3%的凝血因子；3、1015ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子；4、不稳定因子仅需5%20%，因子30%就能维持正常的凝血；5、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗；6、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原；7、加温37后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。,.,冷沉淀（cryoprecipitate）,FFP在15条件下不溶解的白色沉淀物；,主要含有、vWF、和纤维蛋白原；储存在-25，溶解后立即使用（6h内）；1U冷沉淀是从1UFFR中分离出来的；可增加纤维蛋白原5070mg/L；不需行ABO配型。,.,正确的决心来自于正确的判断，正确的判断来自于正确的分析，正确的分析来自于周密细致的观察。毛泽东,.,输血指征（ASA输血实践指南）,1、Hb100g/L，一般不输血2、Hb60g/L，才需输血3、Hb在60100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能，决定是否输血输血的目的是维持适当的氧供,.,输血指征（我国卫生部输血指南，2000年）,1、Hb100g/L，不必输血2、Hb70g/L，应考虑输入浓缩红细胞3、Hb在70100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血急性大出血出血量超过血容量的30%时，可输入全血,.,胶体的特性有利于HES的使用,.,良好的扩容作用=血液稀释,体内分子量7080kDalton半衰期2.8hrs平台作用大约4h,IckxBEetal.BrJAnaesth2003;91:196-202良好的血浆容量替代作用,.,胶体的特性有利于HES的使用,风险最小,.,对器官功能的影响,对于脱水病人，适当水化是很必要的,肾功能衰竭(渗透性肾病)低分子量Dx(40)和HES200/0.5-0.6-通过尿液进行滤过和排泄增加尿的粘度和比重脱水病人尿量减少胶体聚集在肾小管肾小管阻塞,Jungheinrichetal.AnesthAnalg2002;95:544-551HES130/0.4(500ml6%)canbesafetlyadministeredtopatientsevenwithsevererenalimpairment.,.,静脉输注胶体液的副作用Haljame,H.InPERIOPERATIVEFLUIDTHERAPY.MarcelDekker,Inc.publication.Inpress.,组织内沉积/搔痒症HES200/0.5HES130/0.4,对HES130/0.4(万汶)无报道,.,组织内沉积/搔痒/对器官功能的影响,老一代中间代新一代450/0.6-0.7200/0.5130/0.4,HES,止血组织沉积RES肾肝皮肤搔痒症,相对轻微副作用,中等副作用,HES130/0.4aconsiderablysaferproduct,.,由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应Haljame,2005.,.,羟乙基淀粉的发展过程,羟乙基淀粉的进化更好的安全性优化的效果,.,HES130/0.4其优点被广泛证实,HES130/0.4upto50mL/kgisavaluablecolloidforplasmavolumeexpansionduringandaftercardiacsurgery.VanderLindenPJetal.AnesthAnalg.2005;101:629-34,AHES130/0.4basedfluidregimeforhaemodilutionmaypreserverenalfunctiontoagreaterextentthanacrystalloid-basedregime(0.9%saline).Fenger-EriksenCetal.ActaAnaesthesiolScand.2005;49:969-74.,.,更多的证据.,在大手术病人，用HES130/0.4进行血管内容量替代与晶体液相比较能够减轻炎症反应-很可能与其改善微循环的作用有关，并减少内皮细胞激活和内皮细胞损伤。LangKetal.CanJAnaesth.2003;50:1009-16.VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.,.,HES130/0.4：一种白细胞内皮细胞活化的调节剂,Langetal.VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.CanJAnesth2003;50.1009-1016.RLvsHES和前炎症细胞因子的释放在HES组病人，IL-6,IL-8降低在RL组，可溶粘附分子(sELAM-1andsICAM-1)升高应用HES130/0.4的容量替代治疗可以减轻大手术病人的炎症反应Boldtetal.Influenceofdifferentvolumereplacementstrategiesoninflammationandendothelialactivationintheelderlyundergoingmajorabdominalsurgery.IntensiveCareMed2004;30:416-422.,.,在发生内毒素血症时保护微循环,HoffmannJNetal.Anesthesiology2002;97:460-470.,HES130/0.4vs晶体液对微循环的结构有益对功能性毛细血管密度有益减少小静脉漏出防止LPS介导的白细胞粘附,在内毒素引发微循环障碍时，HES（万汶）具有内皮保护作用,.,临床使用胶体-HES130/0.4（万汶）具有明显的优点,良好的维持血容量的能力对凝血功能几乎无影响对止血的有益作用有利于微循环抗炎的特性-当应用HES130/0.4进行容量治疗时，所有的上述优点都可能对手术病人或重症病人的临床疗效改善做出解释,.,我们目前的常规液体治疗,用白蛋白还是血浆?当输入了大量的平衡晶体液，以及人工胶体也使用到最大剂量时白蛋白优于血浆,1.晶体液2.人工胶体(早期)3.白蛋白4.血浆如果适应症存在,.,何时输血?Hbertetal.NEnglJMed1999;340:409-417,838例重症病人等量体液状况.输血指征1.Hb70g/L(obtainedHb-range70-90g/L)2.Hb100g/L(obtainedHb-range100-120g/L)总共30天1-18.7%死亡率2-23.3%APACHE评分201-8.7%2-16.1%年龄55岁1-5.7%2-13.0%病人有明显的1-20.5%心脏疾病2-22.9%,.,Hb(Hct)和氧运输,血粘度,O2-运输,Hb/Hct,静脉回流心输出量,大约10.0/30-35,Hint,1968,.,当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液都应该作为首选而对于需要纠正血管外液体失衡，则需要晶体液,基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要,.,临床工作中一种全新的胶体?,右旋糖苷右旋糖苷-70,6%右旋糖苷-60,3%右旋糖苷-40,10%明胶明胶,