肠内营养专家共识

.,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识,南石医院重症医学科乔路宽,.,重型颅脑创伤、脑肿瘤、脑血管病或颅脑手术可能导致患者昏迷。昏迷患者常出现吞咽困难、神经源性胃肠功能障碍、基础代谢紊乱等严重并发症。昏迷患者由于外源性能量(食物)摄入量明显减少，应激反应导致机体能量消耗增加伴分解代谢增加，血糖大量消耗导致肝糖原和肌糖原加速分解，伤后体内的葡萄糖来源主要由体内蛋白质和脂肪分解后的糖异生过程供给。如果不及时补充足够能量，会导致患者严重营养不足、免疫功能降低、伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的修复和功能代偿，可直接导致患者病死率增加。,.,近年来，营养支持尤其是肠内营养支持在神经外科危重昏迷患者中的应用越来越受到重视，肠内营养制剂的种类较多。如何规范化使用这些制剂成为亟待解决的临床问题。,.,1.营养支持途径的选择,背景与证据：长期使用肠外营养(parenteralnutritionPN)可出现肠源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌型IgA明显减少，易导致多种并发症，包括水、电解质、酸碱平衡异常，营养素摄入过多或不足，静脉炎等。,.,肠内营养(enteralnutrition，EN)与肠外营养比较，至少有三方面的优点：(1)肠内营养营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高。(2)肠内营养具有刺激肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、保护胃肠黏膜屏障、减少致病菌定殖和细菌移位、减少肠源性感染发生等优势。(3)肠内营养在降低住院费用方面较肠外营养更具优势旧。,.,专家推荐：不能经口正常摄食的神经外科危重昏迷患者，一旦胃肠道功能允许，应该优先考虑给予肠内营养治疗。当任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足时，可以考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。,.,2.肠内营养开始时机,背景与证据：多个随机对照试验及系统评价证实，伤后2472h开始进行早期营养支持有助于改善创伤性脑损伤危重患者的预后,.,由于神经外科危重昏迷患者可能出现胃肠功能障碍，常有呕吐和胃排空延迟等现象，此时完全给予大分子聚合物肠内营养配方可能导致部分患者胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等并发症的发生率增加。而早期使用预消化肠内营养配方制剂可明显减轻患者的胃肠道负担，且能保证完整而足量的营养支持，还能有效促进胃肠道功能的恢复，减少并发症的发生。当患者的胃肠道功能逐渐恢复，逐步给予包含全面均衡的各种营养素的整蛋白配方更符合神经外科危重昏迷患者的胃肠道病理生理特点。,.,专家推荐：早期肠内营养有助于改善危重病患者的临床预后。在生命体征稳定的情况下，神经外科昏迷患者尽可能在伤后1周内获得充足的热卡，其肠内营养支持可在2472h开始。可先予预消化的短肽配方，待患者病情好转且胃肠道功能恢复后，逐渐过渡到含多种膳食纤维的整蛋白配方。,.,3.肠内营养输注管道选择,背景与证据：最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期患者(200gd)应该减慢输注速度和(或)减少输注总量，予以等渗营养配方。便秘(0次3d)应该加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。,.,上消化道出血应该临时加用质子泵抑制剂。当血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。胃肠动力不全患者胃潴留200ml时应用胃动力药物，考虑暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价。超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养。,