急诊科静脉用药安全

急诊科静脉用药安全,急诊病房,门诊输液室是医院的一个形象窗口，并且由于输液病人多、病种繁杂、流动量大、停留时间短、护理人员少等诸多不便因素，因此，如何提高门诊护理质量是长期以来非常关注且非常重要的课题。,针对门急诊病种复杂，用药种类多的情况，要求护士不但要有高度的责任感，还要熟悉各科用药知识、剂量，在查对时除了将医嘱单、治疗单、处方、药物进行查对外，还要注意医生是否漏开或者开出不合常规的医嘱，如有可疑之处，一定要与医生核实清楚后才能执行，错误医嘱拒绝执行，严禁盲目执行医嘱。,主要内容,急诊病房输液病人的构成用药评估：使用前必须做皮试的药物 使用前必须冷藏的药物 易发生双硫仑样反应的药物 科室常见药物的配伍禁忌 使用前必须遮光避光贮存的药物 使用时必须避光的药物不良事件护理,使用前 必须做皮试的药物,刘黎,我科常用皮试的药物,青霉素类 头胞类 破伤风,青霉素类,注射用青霉素钠注射用美洛西林钠注射用阿莫西林钠克拉维酸钾注射用阿莫西林钠舒巴坦钠注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠注射用美洛西林钠/舒巴坦钠注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠,注意事项,1.对于青霉素过敏患者禁用青霉素类药物。2.青霉素类药物前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，皮试经20分钟后，观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。应随时作好过敏反应的急救准备。3.对一种青霉素过敏者可能对其他青霉素类药物、青霉胺过敏，有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用。4.青霉素水溶液在室温不稳定，20单位/ml青霉素溶液30放置24小时效价下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此应用本品须新鲜配制。5.大剂量使用本品时应定期检测电解质。,青霉素过敏性休克的急救措施,立即停药，协助患者平卧，通知医生，就地抢救，注意保暖。立即遵遗嘱皮下注射0.1%的盐酸肾上腺素0.51ml，如症状不缓解，可每隔在30min皮下注射0.51ml，直至患者脱离危险。给于氧气吸入，呼吸受抑制时，可肌注尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂，喉头水肿引起窒息时，应立即准备气管插管用物或行气管切开。迅速建立静脉通路，给于抗过敏（地塞米松、氢化可的松）、改善微循环（平衡液）、纠正酸中毒（5%碳酸氢钠）等药物。若心跳呼吸骤停，则立即进行心肺复苏抢救。加强病情观察和基础护理，密切观察患者生命体征、意识、尿量及其他病情变化，并做好病情动态记录等。,头胞类,注射用头孢唑林钠注射用五水头孢唑林钠注射用头孢硫脒注射用头孢呋辛钠注射用头孢曲松钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢他啶注射用头孢唑肟钠,注意事项,1.做皮试之前需详细询问病人的用药史和过敏史，有过敏史者不做皮试。2.试验液要现配现用，浓度与剂量要准确。3.用药期间要密切观察，皮试阴性者，用药后仍有发生过敏的可能性，如有过敏，要及时处理。,破伤风,试验结果的判断阴性：局部皮丘无变化，全身无反应。阳性：局部皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足，有痒感。全身反应与青霉素大致相同。 皮试阴性者，可将所需剂量一次注射，阳性者需采用脱敏注射法。,具体步骤可分三次注射，如下： 抽0.1ml+0.9mlNS混匀，肌注 抽0.2ml+0.8mlNS混匀，肌注 抽0.3ml+0.7mlNS混匀，肌注注意：每隔20min注射一次，每次注射后均需 严密观察,需要低温冷藏的药物,刘黎,双硫仑样反应 药物与酒精的二重奏,丁翠芸,案例一,男性，40岁，主因“间断头晕5天，加重伴胸闷半小时 ”入院。 病史:5天前无诱因间断头晕、头痛，无恶心，呕吐。半小时前饮酒后再次头晕，伴胸闷，心悸， 视物不清，恶心，呕吐胃内容物。 既往史：吸烟20年，饮酒20余年。否认高血压病、糖尿病及冠心病。 查体:BP:70/30 mmHg，HR:128次/分； 精神稍萎，面部及前胸皮肤发红。心肺听诊无异常，双 下肢无浮肿。,急诊心电图：广泛导联ST段压低（见图）。初步考虑: 冠心病，急性非ST段心肌梗死？心源性休克？诊治：予补液、升压等治疗。并完善检查：多次复查心肌酶、TnT均为阴性。脑利钠肽、 D二聚体、血气均正常。 补液后，心率下降至8090次/分，血压恢复正常。追问病史：5天前受凉后发热，外院诊断为“上呼吸道感染”，静点头孢类抗生素、甲硝唑治疗后好转。发病前曾饮1两白酒。,患者，男性，38岁，主因“发热,头痛,咽痛1天”入院。病史：患者1天前无明显诱因出现发热，头痛，咽痛， 体温最高40，诊断发热急性上呼吸道感染，门诊给予头孢噻肟钠 3 g 加入5%葡萄糖氯化钠注射液 250ml 中静滴，当时已静滴完200ml 左右;因患者高热，体温达 40 ，经肌注氨比林2ml后体温无下降，给酒精擦浴物理降温。5min后出现心悸、胸闷、面部及全身潮红，呼吸困难、胸骨后压榨感。T 40，P 128次/min ， R 28次/min ， BP 80/40 mmHg既往史：无特殊,双硫仑样反应,案例二,定义,双硫仑（disulfiram，商品名为Antabuse）：双硫醒、酒畏、戒酒硫，是一种戒酒药物。 橡胶的硫化催化剂。 1948年，人们发现双硫仑被人体微量吸收后， 能引起面部潮红、头痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。利用这一特点，双硫仑被作为酒增敏药用于戒酒。,双硫仑样反应：是由于应用药物（如，头孢类，硝基咪唑类抗生素）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。,机制,双硫仑样反应的机制：主要通过阻断2个酶系统影响乙醇的代谢：一是抑制乙醛脱氢酶的活性，使乙醛不能转化为乙酸，体内乙醛血液浓度升高，产生不适症状；二是其代谢产物二乙二硫氨基甲酸酯阻断多巴胺-羟化酶的形成，阻止了血管活性物质的生成。,体内乙醛浓度升高时，可与体内一些蛋白质、磷脂、核酸等呈共价键结合，破坏这些物质失活，从而引起机体的多种不适。 乙醛蓄积，引起交感神经兴奋性增高，心率加快、心肌耗氧量增加，心肌舒张期缩短，导致灌流量减少。引起心前区疼痛伴心电图ST-T改变。,双硫仑的代谢产物二乙二硫氨基甲酸酯抑制多巴胺-羟化酶的活性，使脑内巴胺蓄积，同时血管活性物质去甲肾上腺素及肾上腺素的生成减少，引起低血压。,引起双硫仑样反应的药物,抗菌药物：头孢菌素类：头孢哌酮（先锋必）、头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢美诺、头孢甲肟、头孢尼西、头孢替胺、头孢替坦、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢唑啉（先锋V ）、头孢克洛、头孢地嗪、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁等。 硝基咪唑类：甲硝唑、甲硝唑磷酸二钠、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等。其他：呋喃唑酮、呋喃妥因、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、琥乙红霉素、复方磺胺甲悪唑、异烟肼等。,引起双硫仑样反应的药物,降血糖药物：氯磺丙脲、甲磺丁脲、苯乙双胍、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、妥拉磺脲、醋酸己脲、胰岛素等。其他药物：华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、水合氯醛等。含酒精的饮料、药物与食物可引起药戒酒硫样反应的饮用酒类包括白酒、葡萄酒、红酒、啤酒、黄酒、香槟酒等，以乙醇为溶媒的药物制剂（如氢化可的松注射液、氯霉素注射液、药酒制剂、藿香正气口服液、碘酒等），糖果（酒心巧克力）,头孢菌素类： 在化学结构上共同的特点是在其母核7 - 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳加快、气急、胸闷、血压降低、嗜睡等。,头孢曲松（罗氏芬）、头孢唑啉（新泰林）、头孢噻肟、头孢他啶(复达欣)、头孢氨苄(福林)、头孢克洛(希刻劳)分子中没有甲基四氮唑基团。可能原因：一是头孢曲松等分子中有甲硫三嗪侧链也可引起此类反应；二是这些药物在体内代谢后产生与分子中有硫甲基四氮唑基团头孢菌素相似的产物；三是也可能在使用这些抗生素之前曾用过含硫甲基四氮唑基团的抗生素。但确切的作用机制需要进一步研究。,呋喃类 呋喃唑酮、呋喃妥因等除了可抑制乙醛脱氢酶、升高血液中5-羟色胺浓度外，还可能抑制单胺氧化酶而使体内单胺类浓度升高，从而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、呼吸困难等严重不良反应。当摄入啤酒等含酪胺较多的饮料时，酪胺不能被单胺氧化酶代谢而出现心悸、血压升高等拟交感反应,降血糖药物 致病机制比较复杂。乙醇可减缓磺酰脲类的代谢，从而增强它们的作用。另外，磺酰脲类可降低患者对乙醇的耐受性从而引起腹痛、恶心、呕吐、头痛及面色潮红等反应。还可能存在其他机制。其他药物 致病机制有待进一步研究。,循环系统： 全身皮肤潮红，面部为重，头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛，可有头晕、心悸、胸闷、胸痛、出冷汗，血压下降等，重者心电图可有典型ST-T改变。呼吸系统：胸闷、憋喘伴有窒息感，严重者可出现呼吸抑制。消化系统：恶心呕吐，重者腹痛、腹泻。 症状一般在饮酒后 510 min内出现，最快的2 min，最慢的7 d，持续反应时间为0.5 h至数小时，反应程度与用药剂量和饮酒量成正比，严重者可引起过敏性休克，极易误诊为急性冠脉综合征或心力衰竭。,诊断要点：一周之内有致戒酒硫样反应药物的用药史；出现戒酒硫样反应之前数分钟或数小时内饮过含酒精的饮料，或使用（口服或注射）过含酒精的药物制剂，或使用酒精擦浴，或使用酒精消毒皮肤；双硫样反应的临床表现；可排除其他疾病引起者；经对症治疗后迅速好转。,及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。 边抢救边询问病史。保持呼吸道通畅，吸氧，改善组织缺氧。监测生命体征。建立静脉通道，予地塞米松510mg加入葡萄糖液中静滴或静推，并根据病情给予血管活性药物治疗。静滴葡萄糖加入Vit C, Vit B6, 可加速乙醇氧化。H2受体阻滞剂，抗组胺药物可改善症状。,对症处理。如嗜睡、意识不清可以给予纳洛酮对抗治疗。对休克的患者快速补充晶体液，必要时给予升压药，以缩短低血压期。心绞痛患者需改善冠脉循环。床旁备齐急救器械及药品。密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。,医护人员有必要对应用抗菌药物过程中的双硫仑样反应有足够的认识和重视 用药指导，健康教育，了解饮酒史，告知患者应用上述药物期间至少2 w不得使用含乙醇的药品（包括鼻饲或营养液中也应避免含酒精成分）;不宜用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温，患糖尿病进行胰岛素注射对皮肤进行消毒时也应尽量不用酒精； 医护人员应对上述药物引起的不良反应有足够的认识和重视，用药前详细了解药物的药理作用、毒副作用及药物相互作用，及时告知病人并做好健康宣教；严格掌握用药适应证，合理选用药物，防止滥用倾向，合理联用配伍，不能同时使用含乙醇的药物。对12小时内有饮酒史者,宜暂缓使用。,1、双硫仑样反应是乙醛蓄积中毒所致；2、可引起双硫仑样反应的药物多，大多数的头孢类，硝基咪唑类，降糖药等；3、不只饮酒，接触酒精，比如酒精擦浴，注射液溶媒有乙醇，甚至酒精皮肤消毒均有可能引起双硫仑样反应;4、重视双硫仑样反应的预防,科室常见药物的 配伍禁忌,马婷婷,Company Logo,配伍禁忌药物的处理,避 光 药 物,张亚芸,需避光或遮光保存的药品,说明书中标明凉暗处即为20以下避光保存，药品基本上都要求遮光或避光保存，避光要求高于遮光，低温冷藏保存药物要求是避光，是遮光还是避光以说明书为准，不同厂家要求不同。,需避光保存药品,注：有些药物不同厂家的说明书中的贮存条件要求是不一样的。应以厂家药品说明书为准。,避光滴注药物,光照加速药物的氧化，对一些药物可引起光化降解，不仅降低了药物的效价，而且可产生颜色和沉淀，严重影响药物的质量，甚至增加了药物的毒性。一些稳定性差的药物，常制成粉针剂避光密闭保存，临床使用时溶解后，稳定性降低，加上光照作用，药品可发生氧化、分解，变色等反应。因此，在药品生产、运输、贮存，特别是在药品滴注过程中应注意避光。,避光措施,避光输注的措施即采用透光性较弱的黑布、纸、塑料等制成遮光袋，套在输液瓶上，配以一次性带过滤器的避光输液器，或用黑色塑料薄膜将输液器缠裹达到避光的要求。,避光药物的分类,易光化降解的药物易氧化的药物抗肿瘤药物,特级避光药物一级避光药物二级避光药物三级避光药物,易光化降解的药物,硝普钠 遇光转为激发态，多步化学反应生成有毒物质吡啶类药物 含有二氢吡啶环，对光不稳定，如硝苯地平、尼莫地平、异烟肼和尼可刹米维生素类 见光易分解，尤其是水溶性类，如维生素B12、亚叶酸钙注射液,易光化降解的药物,喹诺酮类药物 光解反应使抗菌活性下降，如氟罗沙星、环丙沙星、左氧氟沙星和梅罗沙星噻嗪类药物 在光、金属离子、氧的作用下极易氧化变色，如氯丙嗪和异丙嗪,遇光易氧化的药物,酚类药物 分子结构中含有酚羟基，如肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡等芳胺药物 对氨基水杨酸钠易发生脱羧反应生成褐色的间氨基酚，引起不良反应含有不饱和碳碱的药物 多烯类抗真菌药两性霉素B具有易氧化的不饱和碳键,抗肿瘤药物,含铂化疗药（顺铂、卡铂、奥沙利铂）光照下发生水合反应达卡巴嗪 对光极不稳定，放置后溶液变浅红色，需临时配制，溶解后立即注射长春新碱 注入静脉时要避免日光直接照射环磷酰胺 水溶液不稳定，现配现用,避光药物的分级,特级避光药品：硝普钠 对光极敏感，输液工具用铝箔或不透光材料包裹，限时使用12h，变色后禁用。一级避光药品：盐酸左氧氟沙星、含铂化疗药（顺铂）、水溶性维生素、达卡巴嗪、两性霉素B、阿霉素等。 严格避光保存，输注之前才打开铝箔包装抽液、配液，输注时避光，变色禁用。,避光药物的分类,二级避光药品：尼莫地平、噻嗪类药物、肾上腺素类、环磷酰胺、甲氨蝶呤等。三级避光药品：脂溶性维生素、呋塞米、利血平、硝酸甘油、中/长链脂肪乳。 对二三极避光药物应：避光保存，现配药液，药液变 色或加深，应禁用。,避光药物的使用原则,避光保存现配现用限时使用避光输注,药物避光方法,一、保持原包装二、遵循四原则 避光保存、现配现用、限时使用、避光输注。三、避光措施 遮光袋配以一次性带过滤器的避光输液器， 黑色塑料薄膜将输液器缠裹。,我科常见避光药物？,其他避光药物？,其他避光药物？,讨论：以上抗肿瘤药物是该根据说明书不避光输注， 还是该听信临床其他科室进行避光输注？,病例介绍 患者：杜学林 性别：男 年龄：61岁 诊断：糖尿病 患者于2015年6月18日来我科输液，所输药名：硫辛酸注射液，适应症：糖尿病周围神经病变引起的感觉异常。因该药为我科不常见药物，工作人员不知晓该药输液注意事项，并未认真仔细查阅药品说明书，所以导致连续6天都未对该患者的药物进行避光输注。,原因分析,1、工作人员责任心不强2、工作人员对不熟悉的药物未认真查阅药品说明书3、工作人员过分依赖医院及领导，对尚未通知的避光药品，未能严格查对，正确使用4、专科开药医生及药房发药人员没有提醒措施5、厂家未配备避光袋等避光措施（如：左氧氟沙星、氟罗沙星）,6、患者以为我科没有避光设备，所以未进行及时提醒与质疑7、我科室面向全院，很多专科用药知识，有待普及8、许多药物厂家不同，因此药品规格及用药说明也有所不同,改进措施,1、通过此次事件，吸取教训，对未使用过的药物认真查阅说明书后进行操作2、制定出我科常用药品的注意事项，以供全科参考，避免此类事件再次发生3、出现新药物时，科室人员应该及时相互告知，学习4、加强工作人员责任心，及药品知识的学习5、加强与患者的有效沟通。发现问题及时改正,针对我科输液室现状，做出以下护理计划,P1、及时、正确评估门诊输液病人病情I1 收药护士首先对患者做出评估，如患者现存高血压，心脏病、呼吸困难、意识不清及病情较危重情况，及时联系我科抢救部，将患者安全转送至抢救部做治疗，必要时携带抢救措施，并认真交接病人。O1、我科护士能及时准确对患者做出评估,P2及时询问皮试病人过敏史I2 护士应及时询问前来需要做皮试的病人，有无过敏史，如患者既往有该药物过敏史，应及时与其主管医生沟通，改换其他药物，避免发生不必要的过敏反应O2 护士能够与需要皮试的患者，及时沟通，未发生不必要的过敏反应,