冠心病的诊断和治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断和治疗,苏州大学附属第一医院心内科,王海鹏,什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因,动脉粥样硬化血栓形成*,0,5,10,15,20,25,30,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,肿瘤,感染性疾病,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,动脉粥样硬化（Atherosclerosis）,动脉粥样硬化血栓形成是全身性、进展性疾病,动脉粥样硬化血栓形成,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,心肌梗死心绞痛 稳定 不稳定,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,缺血性卒中短暂性脑缺血发作,不稳定斑块,破裂斑块,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,Plaque formation 1 Fatty streak,2 Fibrous cap,3 Lipid core,From plaque to thrombosis, key event: plaque rupture,粥样斑块发展的不同阶段,1.无症状性心肌缺血2. 心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心急性肌梗死。,冠心病分型,WHO分型法1、原发性心脏骤停2、心绞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心脏病中的心力衰竭型5、心律失常型,我国分型法1、无症状型(隐匿型)2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型,根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：,临床常用分型,根据临床症状的轻重、病情的缓急、是否易于进展成为心肌坏死、处理的积极程度分为：ACS与非ACS,“稳定”斑块,“易损”斑块,急性冠脉综合征：共同的病理过程,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,不稳定性心绞痛非ST抬高型心肌梗死,猝死ST抬高型心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。,冠心病的临床表现,1. 缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。2. 伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等。3. 心衰、低血压和休克：病情严重。4. 心律失常。5. 体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。,临床表现之体征,心脏：多种心律失常，多种病理性杂音，多种额外心音 心率：快或慢或正常 心音：第一心音减弱 病理性杂音：二尖瓣脱垂 心包摩擦音：反应性心包炎 奔马律：第三或第四心音奔马律血压：多低而不高其他：心衰等相关体征,You can evaluate me through that,体征是评价心梗严重程度的重要指标！,胸痛病人需要解决的问题,是否缺血性胸痛发作完善相关检查明确是否ACS、ST段抬高还是ST段不抬高，即 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 ST抬高急性心肌梗死 非ST抬高急性心肌梗死根据诊断选择合适的治疗方式,ACS,缺血性胸痛的诊断,典型缺血性胸痛特点1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至 横贯前胸、界限不清。2、性质：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、 咽、下颌部。4、持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min（缺血性胸痛） 持续超过30分钟不缓解（提示心肌坏死）5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂 可缓解，心肌梗死可能无效。6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱 发发作。,胸痛的鉴别诊断,胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部手臂运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛疼痛持续一天以上疼痛放射至下肢,胸痛病人需要解决的问题,是否缺血性胸痛发作完善相关检查明确是否ACS、ST段抬高还是ST段不抬高，即 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 ST抬高急性心肌梗死 非ST抬高急性心肌梗死,ACS,三、实验室或器械检查(一)心电图：1、静息时心电图：缺血性ST-T改变2、运动负荷心电图：缺血性ST-T改变3、动态心电图：缺血性ST-T改变,平板运动试验,24小时动态心电图,心脏超声,（二）心脏超声心绞痛： 缺血时可发现心肌活动异常-运动负荷超声心动图心肌梗死： 可见心肌节段性运动异常（三）心肌酶的异常（CKMB、肌钙蛋白、肌红蛋白） 有助于识别心肌梗死，尤其是非ST段抬高心肌梗死 有助于心绞痛的危险分层（四）冠状动脉造影-金标准（五）其他检查： 冠状动脉CT 核素心肌显像,心绞痛(angina pectoris AP),一、定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。二、分类稳定型心绞痛：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式不变）即稳定性劳力型心绞痛不稳定心绞痛：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。包括：初发的严重心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息性心绞痛 梗死后心绞痛 变异性心绞痛,辅助检查： 心电图的动态改变,非变异性心绞痛的心电图动态改变,变异性心绞痛的心电图改变,心脏超声：缺血时可发现心肌活动异常，运动负荷超声心动图意义较大心肌酶谱多正常，严重心肌缺血时可轻度升高（不稳定心绞痛高危患者）冠状动脉造影：可见狭窄，血管多未急性完全堵塞冠状动脉CTA：同冠脉造影 核素心肌显像：缺血时可见充盈缺损,UA的高危病人,心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟心肌酶学升高发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定,心绞痛的治疗,一、治疗原则 1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗 2、治疗动脉粥样硬化急诊治疗：(一)一般治疗 去除心绞痛的诱因： 嘱患者平卧，去除劳力诱因 吸氧，镇静，安慰 静脉应用硝酸酯类药物扩张血管药物,（二）药物治疗1. 抗血小板药物（血栓形成的始动环节）(1)血小板环氧化酶抑制剂 阿司匹林(ASA)100 mg qd(2)抗ADP诱导血小板聚集药物 氯吡格雷(波立维，泰嘉)75mg qd(3)TXA2合成酶抑制剂（少用）-冠脉窃血 潘生丁(双嘧达莫)50mg，tid PGI2 4-5g/kg/min qd X 3d(4) 血小板 IIB/IIIa 受体拮抗剂 阿昔单抗 替罗非班,2.调脂药物（以稳定斑块为主要目的）HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类) 机制:抑制体内胆固醇的合成酶即HMG-CoA还原酶。从而限制TC 的合成，并反馈上调肝细胞表面LDL受体，加速血浆LDL-C 清除。 常用药物: 洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN； 辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN； 氟伐他丁(来适可)20-40mg，QN； 阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD； 脂必妥(红曲)3# tid、血脂康3# tid。,3.抗凝血药(1)普通肝素:需监测凝血时间 (2)低分子量肝素:与肝素比较优点静注后在体内半衰期长达普通肝素的8倍生物利用度比普通肝素高3-4倍抗因子Xa活性强而抗凝血酶活性弱,既保持了 肝素的抗血栓作用又降低了出血危险 常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等 腹壁皮下注射：0.2-0.4ml q12h,4、扩冠(改善心肌血供)药物： 硝酸酯类： 1. 舌下含服， 2. 静脉制剂(硝酸甘油)：5ug/min/kg起始，根据血压和症状每510min增加剂量,5、降低心肌做功药物(1)-受体阻滞剂机制：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量；减低运动时血流动力的反应；缩小不缺血心肌区血管，增加缺血区供血 药物： 美托洛尔47.5mg qd或根据血压/心率逐渐增加剂量,(2)钙拮抗剂机制：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；解除冠状动脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷常用药物 硝苯地平：30-60mg qd； 氨氯地平：5-10mg qd； 非洛地平： 5-10mg qd 地尔硫卓：30-60mg tid（减慢心率，缓解痉挛）,(3)ARB or ACEI：机制：扩张血管，降低动静脉压力，减轻心脏负荷，长期抑制心肌重构。代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、培哚普利、伊那普利等等(三)介入与外科手术疗法(心肌再血管化),心绞痛的处理,低危组抗血小板抗缺血治疗调脂治疗门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理中、高危组 往往需住院治疗，特别是高危患者一般治疗：休息、监测、有呼吸困难吸氧、镇痛抗缺血治疗：硝酸脂类、-受体阻断剂、钙通道阻断剂抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓高危患者主张积极早期有创治疗（介入）调脂治疗,急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI),定义 AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性心肌梗死,ST段持续抬高的急性心肌梗死,血管未完全闭塞,非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,胸 痛,全身症状,上消化道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：疼痛程度重、时间长，常伴有出汗。,缓慢心律失常快速心律失常,休克：心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水肿,急性心肌梗死的特点,实验室及辅助检查(1),心电图,心电图特征性变化（STEMI）,心电图非特征性变化（NSTEMI）,心电图动态演变（STEMI）,梗死范围定位,ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置,ST段压低、T波 倒置；仅有T波倒置,心肌缺血,心肌损伤,心 肌 梗 死,ST抬高的心肌梗死基本图形、演变及分期,热点扫描冷点扫描PET检查心肌代谢,实验室及辅助检查(2),放射性核素检查,实验室及辅助检查(3),超声心动图,实验室及辅助检查(4),心肌损伤标志物,肌红蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌钙蛋白I或T（cTnI或 cTnT）,血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间肌红蛋白 2h 12h 12d肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d 肌钙蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34 dCK-MB 4 h 1624 h 34 dAST 612 h 2448 h 36 dLDH 810 h 23 d 12w,血 心 肌 坏 死 标 记 物 增 高 时 间 表,典型胸痛,心电图改变,心肌损伤标志物,心肌梗死的诊断,治疗,治疗原则,目的,及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（IRA）及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症,挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死,具体治疗：1.一般治疗：休息、吸氧、监护、止痛等（略）2.药物治疗 抗血小板：阿司匹林 300mg+氯吡格雷300600mg+ IIB/IIIa 受体拮抗剂 抗缺血：硝酸甘油静脉滴注持续24小时 调脂药物：可常规剂量，近年来有学者提出负荷剂量 -受体阻滞剂+ACEI+ARB+吗啡（根据血压、疼痛程度、精神状况等进行选择）,再灌注治疗治疗,再灌注治疗,指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、从而达到改善预后的目的的治疗方法。,1. 定义,治 疗,再灌注治疗, 静脉溶栓法直接经皮冠状动脉介 入干预（PCI）急诊冠状动脉旁路移 植术（CABG）,2.再灌注治疗方法,治 疗,再灌注治疗,溶栓（纤溶）药物： 非特异性：尿激 酶、链激酶 特异性：t-PA、 rt-PA,3. 静