感染性休克76733ppt课件

感染性休克SepticShock,一、原因,胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症。,二、特点,感染和细菌毒素作用，机体的细胞很早发生损害，不能利用氧。微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快进入DIC阶段。毛细血管前的动静脉短路大量开放，其微循环障碍和内脏继发损害比较严重。细菌毒素促使多种炎性介质释放引起全身炎症反应综合征,注：全身炎症反应综合症,体温38或90次/分呼吸急促20次/分或过度通气PaCO212109/L或10%,三、病理生理,按血流动力学分为：低动力型（低排高阻型）高动力性（高排低阻型）,低排高阻：,多已有液体丢失、血容量不足，又继发感染，以G-性菌感染多见，以及G+菌感染的休克后期。细菌内毒素交感N儿茶酚胺周围血管阻力心排出量低排高阻型休克（冷休克，coldshock）特征以周围血管收缩为主：体温突然降低，躁动不安，淡漠或嗜睡，皮肤苍白、湿冷紫绀、少尿无尿、脉搏细速、血压下降。,高排低阻：革兰氏阳性菌感染早期常见,多见G细菌感染的早期，感染灶释放扩血管物质微循环扩张外周阻力血容量相对不足机体代偿性增加心排出量维持组织血液灌流高排低阻型休克（暖休克，warmshock)。特征以周围血管扩张为主：神志清楚，疲乏，面色潮红，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减。后期表现为coldshock,四、临床表现,感染性休克的两种临床表现,以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达到39-40以上或突然下降至到36以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。,四、治疗,原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正后，着重治疗感染1、控制感染：处理原发感染灶应用抗菌药物改善病人一般情况，增强抵抗力,2、补充血容量3、纠正酸中毒：发生较早，而且严重4、心血管药物的应用5、皮质类固醇的应用,护理,【护理评估】一、与疾病相关的健康史及生活史有无引起休克的因素:如体液和血液的急剧丧失二、症状、体征及辅助检查:神志?生命体征?实验室检查?血液动力学检查?,休克的监测,目的：判断休克是否存在及其演变情况。内容：精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率、尿量。（一）一般监测：1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是一个敏感指标神志淡漠或烦躁不安、嗜睡血量不足神清、反应良好循环血量足2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润休克好转四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓休克无好转,3、血压：收缩压低于90mmHg休克证据脉压差小于20mgHg4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前脉率0.5：无休克休克指数=1.0-1.5：休克收缩期血压（mmHg）2.0：休克严重,5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况30ml/h休克纠正6.血常规：RBC,HB,HCT(红细胞压积）,（二）特殊监测,1、中心静脉压(CVP)：反映全身血容量与右心功能之间的关系,正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特点：变化比动脉压早影响因素多（血容量、静脉血管张力、右心室排血量、胸腔或心室压力、静脉回心血量）,低血压情况下：1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰,2、肺动脉楔压(PCWP)：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg），PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，应限制输液。3、心排出量(CO)和心脏指数（CI）心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高心脏指数：单位体表面积上的心排出量,正常值为2.53.5L/（min.m2）,4、动脉血气分析正常值：PaO2：80100mmHgPaCO2：3644mmHgPH：7.35-7.45PaCO24550mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全。PaO260mmHg吸氧后无改善，提示ARDS,5、动脉血乳酸盐测定：正常值1.mmolL，大于8mmol/L时死亡率100%6、弥散血管内凝血的实验室检查：血小板计数80109/L纤维蛋白原1.5g/LA凝血酶原时间较正常延长3秒副凝固试验阳性血涂片中破碎红细胞超过2%,确诊DIC,7、氧供应（DO2）和氧消耗（VO2）当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。三、心理社会状况,【护理诊断/问题】,体液不足:与失血.失液有关组织灌注量的改变:与微循环障碍有关心输出量减少:与心肌缺氧和损害有关气体交换受损:与休克病人微循环障碍,造成肺泡与微血管之间气体交换减少有关有受伤的危险:与病人神志不清有关有感染的危险:与病人免疫异常、体液失调、机体抵抗力下级有关,【护理措施】,一、急救护理1.止血:尽快控制活动出血2.保持呼吸道通畅:尽快畅通气道,必要时可作气管插管或气管切开.3.迅速建立静脉通道:建立两个以上通道,以便纠正血容量不足,输注药物,抢救病人生命.4.休克体位抗休克体位：头及躯干抬高2030,下肢抬高10205.吸氧:鼻导管给氧用40%50%的氧度,68L/min。,二、疼痛的护理适当给予止痛药物,一般采用静脉给药,小剂量吗啡24mg静脉注入三、预防感染.严格无菌操作.做好各种管道的护理.定时翻身,预防褥疮发生,翻身时观察BP、P、CVP的变化.正确使用抗生素。,四、营养的护理根据病人情况,采用肠内、外营养五、药物治疗的护理(血管活性药)从低浓度、慢速度开始,严格掌握滴数