腹部外伤PPT课件

.,Chapter32:AbdominalInjury,石家庄市第三医院（普外一）刘伟,.,第一节：概论,穿透伤有腹膜损伤（多伴内脏损伤）开放性分类非穿透伤无腹膜损伤（偶伴内脏损伤）闭合性（体表无伤口）-临床难确定有无内脏损伤盲管伤：有入口无出口开放性损伤贯通伤：有入口有出口其他：医源性损伤(穿刺内镜灌肠刮宫腹部手术）,.,病因,开放性损伤利器引起（刀枪弹等）常见受损内脏：肝、小肠、胃、结肠、大血管等）闭合性损伤钝性暴力（坠落碰撞冲击挤压等）常见受损内脏：脾、肾、小肠、肝、肠系膜,.,临床症状,实质性脏器1.腹腔（或腹膜后）出血可致休克（含大血管损伤）2.腹痛持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征一般不严重（胰液、胆汁等可刺激加重）3.体征最明显出多为损伤所在4.肩部放射痛提示肝脾损伤5.腹部肿块（见于肝脾包膜下破裂，肠系膜、网膜内出血）6.肾损伤可见血尿7.移动性浊音为内出血有力证据，但为晚期体征，对早期诊断意义不大,空腔脏器破裂主要表现：弥漫性腹膜炎（胃肠道症状，全身性感染，腹膜刺激征）其他：1.气腹征肠麻痹（麻痹性肠梗阻）-重者感染性休克2.出血（除合并大血管损伤，一般量不大）3.两类脏器同时破裂则出血、腹膜炎可同时存在腹膜刺激征刺激强度：胃液、胆汁、胰液肠液血液,.,诊断,主要依据：外伤史+体格检查步骤：1.急救措施（止血、输液、抗休克、呼吸等生命体征监测）2.除外其他部位合并伤3.确定有无内脏损伤（伤史、基本生命体征、体格检查、实验室检查）4.分析内脏损伤性质、部位、程度5.最根本明确有无剖腹探查指征,.,辅助诊断,1.诊断性腹腔穿刺（阳性率90%)最常用穿刺点：脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处&脐水平线与腋前线相交处液体形性状（不凝血提示实质器官破裂出血腹膜去纤维作用）,.,2.诊断性腹腔灌洗术（阳性率90%)方法：诊断性腹穿置管于腹内缓慢灌入500ml-1000ml无菌生理盐水，借虹吸作用回收灌洗液，行实验室检查。阳性结果（任一即可）：1.肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物、尿液2.镜下RBC计数100X109/L或WBC计数0.5X109/L3.淀粉酶超过100Somogyi单位4.灌洗液见细菌禁忌症：严重腹内胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术或炎症史、不配合者优点：对少量出血者诊断较诊断性腹穿可靠，提高早期确诊率,.,.,3.XRay最常用：胸片、平卧位腹部平片.胃肠道破裂证据：腹腔游离气体立位腹平片见膈下新月形阴影.腹膜后积气：提示腹膜后十二指肠或结肠穿孔.脾破裂征象：胃右移、横结肠下移、胃大弯锯齿形压迹.右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折.腹腔大量积血：小肠浮动到腹部中央，肠间隙增大，充气结肠与腹膜脂肪线分离,.,4.超声安全、简便、无创、可重复5.CT-仅适用于病情稳定而又需明确诊断者（优点：精确性、敏感性、特异性、准确性）6.诊断性腹腔镜检查7.其他：选择性血管造影（实质器官破裂动脉像造影剂外漏，实质像血管缺如及静脉像早期充盈）MRIMRCP(适用于胆道损伤诊断）,.,密切观察,观1.每15-30min测定一次血压、脉率、呼吸察2.每30min一次腹部查体内3.每30-60min查一次血象容4.必要时可重复诊断性腹穿及灌洗或超声等注1.不随意搬动，以免加重病情2.禁用或慎用止痛剂，以免掩盖病情意3.暂禁食水避免因穿孔加重感染处1.积极补血容量，防休克2.应用广谱抗生素预防或治疗可能感染理3.疑有破裂或明显腹胀者行胃肠减压,.,腹部探查适应征,1.全身情况有恶化趋势2.腹痛及腹膜刺激征有进行性加重或扩大3.肠鸣音减弱、消失、腹部逐渐膨隆4.膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音5.积极救治休克者未见好转或继续恶化者6.消化道出血7.腹穿抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等8.直肠指诊明显触痛,.,第二节：常见内脏损伤的特征和处理,.,脾脏损伤（40%-50%）,中央型：破裂正在实质深部被膜分类被膜下：破裂在实质周边部分完整真性破裂：破损累计被膜（85%）破裂部位：脾上极及膈面（破裂面在脏面尤其在脾门处可有脾门撕裂出血量大）级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，分术中见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm。级：脾裂伤总长度0.5cm，深度1.0cm，级但未累及脾门或脾段血管受累。级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断或脾叶受损。级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉干受损。,.,处理原则：抢救生命第一，保留脾脏第二原则下尽量保脾1.相对稳定患者应密切观察（主要措施：绝对卧床至少一周，禁食水，胃肠减压，输血补液，应用止血药和抗生素）处2.观察期间继发出血，合并其他脏器损伤，应立即手术3.明确可保脾者（级）应采用生物胶粘合止血等保脾理4.脾中心碎裂、脾门撕裂、大量失活、缝合止血无效、高龄、多发伤等应迅速行全脾切除。5.病理性肿大的脾发生破裂，行脾切除术6.被膜下破裂血肿及真性破裂后被包裹形成的局限性血肿，可进展为延迟性脾破裂者，应行脾切除脾切除后凶险性感染（OPSI）：脾切除后的患者，以婴幼儿为主，对感染抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的感染而致死。预防OPSI:1/3脾薄片自体移植,.,肝脏损伤（20%-30%）,部位：右肝破裂多见主要危险：失血性休克、胆汁性腹膜炎、继发感染临床特点：腹痛及腹膜刺激征较脾破裂明显(胆汁刺激），可见黑变或呕血（血随胆管入十二指肠）级：肝实质裂伤深3cm，范围广，含中央型穿透伤级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿级:肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤,.,肝外伤手术治疗,基本要求：确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，处理其他脏器损伤，建立通畅引流。1.暂时控制出血，尽快查明伤情处2.清创缝合（避免残留无效腔）3.肝动脉结扎术（尽量不结扎肝固有动脉和肝总动脉）理4.肝切除术5.纱布填塞法（有并发感染和再出血风险）6.肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理（出血多，有并发空气栓塞可能，死亡率达80%）,.,胰腺损伤（1%-2%),常见病因：上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致常见部位：胰颈、体部常见并发症：胰液漏或胰瘘（死亡率高达20%）1.上腹明显压痛和肌紧张临床2.膈肌受刺激出现肩部疼痛表现3.弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛4.可引起内出血，一般量较少5.血淀粉酶和腹腔淀粉酶升高（非特异性）6.超声可见胰腺回声不均匀，周围积血，积液处理：1.高度怀疑或确诊者，凡有严重腹膜刺激征者，应立即手术,.,2.被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流。3.颈、体、尾严重挫裂伤或横断伤，宜行近端缝合远端切除4.胰头部严重挫裂伤或断裂，可结扎头端主胰管，缝闭头端断端，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。5.胰头损伤合并十二指肠破裂者，必要时可行十二指肠旷置，仅在胰头无法修补时才行胰头十二指肠切除6.胰体部分破裂而主胰管未断裂可行丝线褥式缝合7.探查术中见胰周后腹膜有血肿、积气、积液、胆汁，应注重探查胰腹侧背侧手术目的：止血，合理切除胰腺，控制胰腺外分泌，处理合并伤及充分引流术后常见并发症：腹腔积液、继发出血、感染、胰瘘等术后关键：充分有效的腹腔及胰周引流,.,腹膜后血肿,外伤性腹膜后血肿病因:高处坠落、挤压、车祸等至腹膜后脏器损伤，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起临1.髂腰部瘀斑（GreyTurner征）床2.内出血征象，腰背痛，肠麻痹，可有血尿表3.里急后重（见于血肿进入盆腔者）现4.多伴有大血管或内脏损伤5.最重要的并发症：感染,.,胃和十二指肠损伤,1.胃损伤（3.16%）常见原因：上腹或下胸部的穿透伤临床表现：1.全层破裂剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体，胃管引流出血性物2.未波及全层可无明显症状3.单纯后壁破裂症状体征不典型手术探查：必须包括切开胃结肠韧带探查后壁；注意网膜附着处防止遗漏小破损1.边缘整齐裂口止血后直接缝合外科治疗2.边缘挫伤/失活组织修整后缝合3.广泛损伤者可部分切除、全胃切除、Roux-en-Y吻合,.,2.十二指肠损伤（1.16%）常见部位：十二指肠二、三部（50%)早期死亡合并伤尤其伴胰腺、大血管等邻1.死亡率高近器官损伤；临后期死亡十二指肠瘘致感染、出血、衰竭床表2.腹腔内部分损伤：早期可见腹膜炎（胆汁胰液流入腹腔）现1.右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重（右肩、右睾丸放射）3.腹膜后破裂：2.右上腹、右腰部固定压痛3.腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化4.可有血性呕吐物5.血清淀粉酶升高,.,6.X-Ray腹部平片见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）逐渐扩展7.胃管内注入水溶性碘剂可见外溢8.CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡9.直肠指检可于抵前扪及捻发音提示气体已达盆腔腹膜后间隙,.,治疗关键：全身抗休克及及时得当的手术处理。1.单纯修补术适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者手术2.带蒂肠片修补术裂口较大，不可直接缝合3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术方式4.十二指肠憩室化手术（即十二指肠修补、造口减压、胃部分切除毕式胃空肠吻合）5.浆膜切开血肿清除术主要表现为高位肠梗阻6.胰十二指肠切除7.95%十二指肠切除任何术式均应：含减压手术+腹腔引流+积极营养支持,.,小肠损伤,临床1.早起即可见明显腹膜炎，部分患者可无腹膜炎表现2.穿孔者早期症状可不明显，症状体征呈进展性表现3.少数患者可有气腹1.手术治疗为主处2.手术方式:简单修补为主（多采用间断横向缝合以防止狭窄）1.裂口大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重理小肠切2.多处破裂者除吻合3.肠管大部分或完全断裂者术适应4.肠管严重挫伤，血运障碍者征5.肠壁内或系膜缘有大血肿6.肠系膜损伤影响肠壁血液循环者,.,结肠损伤,结肠解剖生理特点：内容物液体成分少且细菌含量多，肠壁薄，血供差临床特点：腹膜炎出现晚，较严重处1.一期修补/一期切除吻合理2.肠造口术或肠外置术处理，3-4周后关闭瘘口1.腹腔严重污染一期修2.全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤复手术3.全身状况差或伴有肝硬化、糖尿病等禁忌症4.失血性休克需大量输血者，高龄者、高速火器伤者、手术时间延误者,.,直肠损伤,直肠上段盆底折返折返之上与结肠破裂基本相同分段直肠下段这折返之下直肠周围间隙感染临床1.血液从肛门排出表现2.会阴部、骶尾部、臀部、大腿部开放伤口有粪便溢出（腹膜外）3.尿液中有粪便残渣4.尿液从肛门排出辅助检查：直肠指检见直肠内有出血，有时可摸到直肠破裂口；结肠镜检查处理原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流。1.直肠上段:剖腹修补，可行端端吻合同时行处理乙状结肠双腔造瘘术，2-3个月后闭合造口。2.直肠下段：充分引流周围间隙防止感染扩散，施行乙状结肠造口，使粪便改道至直肠愈合。,.,第三节：DCS在腹部损伤中的应用,DCS: