2013年AS高研班讲课.ppt

血清阴性脊柱关节炎的诊断治疗进展,北医三院风湿免疫科刘蕊,概述,以骶髂和脊柱关节慢性炎为主的全身性自身免疫病脊柱关节炎的典型代表,Normal,Lordosis,Kyphosis,ReA,IBDA,PsA,uSpA,JSpA,其它寡关节炎,AS,要重视强直性脊柱炎的诊治,患病率高:我国约0.3%(400万)误诊误治多误诊为腰间盘突出、其他疾病误诊为强直性脊柱炎,如何诊断强直性脊柱炎？-1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少,骶髂关节炎+3项临床表现中的1项,vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8,骶髂关节X线片应主要观察,骶髂滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部)尤其髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂),骶髂X线双II级应与致密性骨炎鉴别(X线片),致密性骨炎均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏,强直性脊柱炎局限性侵蚀和硬化,AS与致密性骨炎的骶髂CT鉴别,致密性骨炎,均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏,强直性脊柱炎,正常骶髂CT,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直,正常,强直性脊柱炎,骶髂X线单侧III级应与结核鉴别(X线片),骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道,强直性脊柱炎,骶髂结核,AS与结核的骶髂CT鉴别,结核,AS,诊断AS时行影像学检查注意事项1,拍骶髂X线片前肠道准备:果导,开塞露,诊断AS时行影像学检查注意事项2,X线平片高度疑似(图A),需行CT(图B),诊断AS时行影像学检查注意事项3,CT做软组织窗,不做骨窗,骨窗,观察骶髂关节CT片应注意,30岁以上正常人可出现髂骨端均一硬化关节间隙局限性狭窄关节附近小囊变(边界清楚、硬化边清晰),如何诊断强直性脊柱炎？-1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少,骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,敏感性23-38%,特异性75%,敏感性70.3%,特异性81.2%,敏感性77-79.6%特异性72.4-91.7%,鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病,纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵短,有精神压力,11个压痛点腰椎骨质增生:休息后加重,稍活动后减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,且晨僵短,X线易鉴别,强直性脊柱炎的腰椎活动受限,是中晚期表现(如早期出现,要怀疑诊断)各方向均活动受限(Schober实验4cm仅提示前弯腰受限),注:腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限,而后伸不受限(不合并椎管狭窄时)脊柱退行性变晚期:各方向也均受限DISH(弥漫性特发性骨肥厚):各方向也均受限,但通过如下影像鉴别,腰间盘突出症,强直性脊柱炎与弥漫性特发性骨肥厚鉴别,DISH:至少4个连续椎体前纵韧带骨化;椎间盘形态正常;无椎小关节硬化,DISH,DISH,AS,强直性脊柱炎的扩胸度降低,是中晚期表现量化测定方法患者直立,双手上举置脑后,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差阳性值:4分表示病情活动有效标准:变化50%或绝对值2cm,强直性脊柱炎病情活动判断-BASDAI评价缺陷,仅为主观指标无客观指标不能从整体上反映疾病活动度判定正确率50%,强直性脊柱炎病情活动判断-荷兰LukasC等提出ASDAS,全面、实用和敏感,正确率最高可达72%变量:背痛总体评分,患者总体评分,晨僵时间,外周关节痛/肿胀,疲倦(均用10cm的VAS衡量),CRP,血沉ASDAS1=0.121腰背痛+0.058晨僵时间+0.110患者总体评价+0.073外周关节疼痛/肿胀+0.579(CRP+1)的自然对数ASDAS2=0.079腰背痛+0.069晨僵时间+0.113患者总体评价+0.086外周关节疼痛/肿胀+0.293血沉的平方根,AnnRheumDis,2009,68:18-24AnnRheumDis,2009,68:1811-8,首选,CRP:mg/L,ESR:mm/h;ASDAS=AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore,强直性脊柱炎病情活动判断-MachadoP等,活动性判断不活动:3.5个单位,疗效判断临床最小重要改善1.1个单位主要改善2.0个单位,AnnRheumDis,2011,70(1):47-53,强直性脊柱炎的治疗选择,病情活动性判断,中轴受累为主是外周关节受累为主,了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等)的受累,确诊,活动期AS的常规治疗ASAS/EULAR对AS处理的建议,教育锻炼理疗康复,非甾类抗炎药,局部皮质激素治疗,柳氮磺吡啶,手术,止痛药物,中轴受累,外周受累,抗TNF生物制剂,ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.,双膦酸盐？,2006和2010-ASAS用抗TNF制剂治疗强直性脊柱炎指南的比较,注：ASAS=国际脊柱关节炎评估协会,活动期AS的常规治疗-柳氮磺吡啶,活性成分:磺胺吡啶可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关适于:伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端病无效或疗效不佳(仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠道炎症者),传统DMARDs治疗AS疗效不佳,1BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,Apr101147-532Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-83Habeletal.A678-81,1,2,3,活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗,非生物制剂:沙利度胺(反应停,孕妇引起胎儿畸形,最危险期为孕38周,即使1次服药50mg)生物制剂(国内已上市)益塞普和恩利(依那西普,Etanercept):75KDaIgG1融合蛋白类克(Infliximab):嵌合性单克隆IgG1抗体阿达木单抗(Adalimumab,修美乐Humira),完全人源化的重组TNFIgG1单克隆抗体,活动期AS抗TNF治疗的观点,用TNF抑制剂越早,疗效越明显,越可能降低复发风险长期或及早用TNF抑制剂,可阻抑脊柱新骨形成依那西普与其他TNF抑制剂相比,其对脊柱症状有效率最高对中轴型脊柱关节病疗效明显优于柳氮磺胺吡啶局部注射可治疗顽固性足跟痛与其他TNF抑制剂相比,依那西普治疗uSpA和AS的复发率低,疗效维持时间长,AS病程越短(治疗越早),TNF拮抗剂疗效越好,RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.,强直性脊柱炎的治疗选择,病情活动性判断,中轴受累为主是外周关节受累为主,了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等)的受累,确诊,髋关节受累治疗,髋关节受累的AS疾病进展更快病情更重,相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的BASDAI（Bath强直性脊柱炎疾病活动指数）(ASPECT:5.6vs5.2,p=0.009;REGISPONSER:4.6vs3.9,p0.001)和BASFI（Bath强直性脊柱炎功能指数）(ASPECT:5.8vs.4.8,p0.001,REGISPONSER:5.2vs.3.4)评分情况更加严重。此外，与无髋受累患者相比，髋受累患者发病更早。,p0.001,P=0.009,p4），将接受英夫利西治疗,第16周,第40周,诱导缓解的方法治疗早期强直性脊柱炎是有效的，40%（8/20）的患者可以停用英夫利西,Barkhametal.EULAR09OP-0016,可持续抑制早期强直性脊柱炎患者的疾病活动，患者的生活质量、关节功能和疾病活动度持久获益。40%的患者在完成4次治疗后，28周仍保持低疾病活动度状态。,安慰剂/类克,安慰剂/类克,英夫利西单抗治疗5年后的X线影像学变化,*p0.05,韧带骨赘,mSASSS进展,BaraliakosX,etal.ACR2010.Abstr#2270.,合并BL-S,不合并BL-S,与RA不同，即便使用TNF拮抗治疗，强直性脊柱炎患者仍然会出现放射学进展,TNF拮抗剂早期治疗的意义,1,2,3,达到临床缓解标准的SpA患者停用英夫利西单抗,107名患者接受英夫利西5mg/kg，第0、2、6周，随后每8周一次治疗，达到临床缓解的患者停用英夫利西。停药后出现复发患者，则重新开始英夫利西治疗,TorrenteVetal.ACR2009,Abstract1785,容易达到临床缓解的因素：年轻；疾病进展少；疾病活动性高（CRP明显升高),治疗1年后达到临床缓解的患者,停药后1年持续缓解的患者,重新开始治疗后患者缓解情况,临床缓解（34%）,持续缓解（42%）,临床缓解（52%）,复发（58%）,未达到缓解（48%）,未达到缓解（66%）,REMINER,临床缓解的标准：诱导期过后，连续2次随访没有外周关节炎/肌腱端炎，BASDAI2,CRP0.8mg/dl,英夫列西治疗AS患者6年研究,SaougouI,etal.JointBoneSpine.2010Jul;77(4):325-9.Epub2010May8.,40名患者接受英夫利西5mg/kg，第0、2、6周，随后每8周一次治疗，持续观察6年,6年观察结果显示，AS患者接受长期的英夫利西单抗治疗疗效、安全性、耐受性好。65%患者达到BASDAI50，72.5%患者达到ASAS20,70%患者达到ASAS40。英夫利西单抗持续临床应答率为72.5%.,生物制剂对AS患者关节外表现的疗效,强直性脊柱炎,除脊柱和关节外，本病还可能出现多种关节外表现：,新型治疗方法：TNF-抑制剂BraunJ等在2005年发表的荟萃分析：,在降低前葡萄膜炎复发率方面：-TNF-抑制剂明显优于安慰剂-INF的治疗效果略优于ET,SpA相关的关节外表现-前葡萄膜炎,BraunJ,BaraliakosX,etal.ArthritisRheum2005;52:244751.,SpA相关的关节外表现-前葡萄膜炎,新型治疗方法：TNF-抑制剂GuignardS等在2006年发表的回顾性研究：,GuignardS,GossecL,SalliotCetal.AnnRheumDis2006;65:16314.,TNF-抑制剂能够明显降低前葡萄膜炎复发率,S