alimentary tract hemorrhage.ppt

消化道出血,呕血,幽门以上出血。出血量大，在胃内血液或幽门以下血液反流到胃内。血流在胃内潴留时间短。,黑粪,幽门以下出血，经肠道消化作用。出血量少，经胃酸充分作用，全部自下排出。,血便,上消化道大量出血，肠蠕动亢进，排出暗红色或新鲜血便。例如：球溃疡。下消化道出血。以息肉最常见，癌肿次之，炎症性肠病，血管畸形，内痔、肛周疾病。,便血有三种,肉眼血便镜下血便黑便,病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张出血糜烂性胃炎肿瘤息肉炎症性肠道疾病血管畸形,出血量和休克的估计,消化道出血510ml大便隐血阳性消化道出血60100ml柏油样大便短时间出血大于50300ml呕血出血超过400500ml可出现临床症状,中等量失血,中等量失血（占全身血容量的15%左右，约800ml）即便出血缓慢，亦可引起贫血或进行性贫血。,中等量失血,临床症状为头晕、乏力、晕厥、口渴、肢体发冷、血压偏低，脉率100110/分。,大量出血,大量出血达全身血容量的30%50%时（15002500），即产生休克。,大量出血,临床表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸困难，血压降低，收缩压120/分），尿量减少，甚至无尿等。若处理不当，可导致死亡。,诊断和鉴别诊断,在消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题。一、首先要排除消化道以外的出血因素1.排除来自呼吸道出血，2.排除口、鼻、咽喉部出血，3.排除进食引起黑便。,二、要判断上消化道还是下消化道出血,根据呕吐物或大便颜色来判断出血部位,先呕吐鲜血，继之黑便，部位较高，幽门以上（包括贲门以上）。呕吐咖啡样液体，伴黑便，多半考虑贲门以下。仅黑便，无呕血，多半考虑贲门以下。仅黑便，无呕血，黑便时胃镜检查未发现出血部位，应考虑小肠病变。,三、辅助检查,1.大便隐血试验：无症状早期消化道肿瘤中可获得阳性结果。,辅助检查,2.胃镜检查：急诊上消化道出血的首选诊断方法，对出血部位和病因诊断率高达81%。急诊胃镜可确定有无出血病灶，根据出血表现区分活动性出血或近期出血。活动性出血：喷血或渗血。近期出血：病灶基底附着血块或血痂，或隆起小动脉。,辅助检查,急诊胃镜使急性粘膜病变发现率升高，同时存在两个或多个病变可确定其出血病变所在。,Dagradi对121例肝硬变并发上消化道出血急诊胃镜发现：食管静脉曲张破裂出血41%糜烂性胃炎31%食管贲门粘膜撕裂症11%胃溃疡7.4%食管炎2.1%原因不明7.5%,辅助检查,3.结肠镜检查：下消化道出血均为内镜检查适应症。急性大量出血时，主张暂缓施行，因肠腔内有鲜血，污染镜面，妨碍插入和观察，主张局部止血药如凝血酶保留灌肠，待出血停止间歇内进行。,辅助检查,如出血停止间歇期检查不能明确诊断，也可在活动性出血时手术台上进行内镜检查，确定血管畸形、小息肉等具有很大的价值。,辅助检查,4.选择性腹腔脏器动脉造影：对消化道出血的诊断率为50%75%。其指征，急诊内镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者；临床考虑内镜不能到达病变部位者；内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊断者；因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又急需明确诊断者。,辅助检查,动脉造影是发现血管病变的主要方法。必须在活动性出血时进行动脉造影，且每分钟动脉出血量在0.5ml以上者才能显示造影剂自血管溢出，从而确定出血部位。动脉造影是一种创伤性检查方法。故应掌握适宜的检查时机和适应症。,辅助检查,5.核素锝-99m腹部扫描：这是一种简单非创伤性的且适合于危重病人的诊断方法。,辅助检查,敏感性为97%，特异性为85%，可检出出血速度为0.050.1ml/min的病变部位，更重要的是标记红细胞的锝-99m的半衰期长达36h，因而可重复扫描。,辅助检查,综上所述，各种检查方法的临床诊断价值不一，各具特点。因此应该合理选择，综合应用，互为补充。急诊内镜检查对大多数上消化道出血能明确诊断，应列为首选方法。但仍有少数疑难病例有赖于动脉造影，甚至剖腹检查。,辅助检查,来自大肠疾病的出血，应用内镜检查均可作出诊断；来自小肠疾病的出血，只能依靠选择性肠系膜上动脉造影或核素锝-99m腹部扫描检查而确诊。,治疗,1.补充血容量：（1）输液：平衡液或葡萄糖盐水。（2）输血：若输同型血有困难，输O型红细胞加入生理盐水中，疗效亦佳。血浆能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血理想。,治疗,（3）其他：5%白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压有良好作用。晶体溶液只限于满足每天水分需要，不宜过多，以免发生组织水肿。,治疗,2.维持循环系统功能：交感肾上腺失血刺激血管收缩是否应用血管收缩药？一般认为，在补充血容量不及时情况下，为避免低血压时间过长，可考虑应用血管收缩剂。,治疗,若心率140/min，可用15mg异丙肾上腺素，加入500ml生理盐水或其他溶液中静脉滴入。心脏收缩力增强，静脉压和周围阻力降低，并有轻度扩张血管作用。,治疗,3.矫正酸中毒：呼吸性酸中毒：呼吸加深，充分换气，排出存积CO2。代谢性酸中毒：输入适量碳酸氢钠。,治疗,4.止血：（1）输新鲜血。（2）立止血、凝血酶。（3）垂体后叶素：选择性地减少60%70%内脏动脉血流。通常用垂体后叶素加入葡萄糖或盐水中，以0.20.4u/min速度静脉滴入。,治疗,（4）生长