乳酸性酸中毒 33P

茅丹茅丹 主任医师，医学硕士。主任医师，医学硕士。 苏州市立医院东区大内科副主任苏州市立医院东区大内科副主任 中华医学会江苏省内分泌学会委员中华医学会江苏省内分泌学会委员 中华医学会苏州内分泌分会常务委员中华医学会苏州内分泌分会常务委员 乳酸性酸中毒（LA） 苏州市立医院东区 内分泌科 茅 丹 乳酸性酸中毒（LA） 定义：各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒。 在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿糖尿 病乳酸性酸中毒（病乳酸性酸中毒（DLADLA）。）。 血乳酸浓度5mmol/L，血pH值7.35，HCO3- 10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，可诊断为LA。 LA发生率、诊断率低，但死亡率极高，病死率常在 50%以上，尤其血乳酸9.0mmol/L病死率高达80%， 血乳酸15mmol/L，罕有抢救成功者。 乳乳 酸酸 乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌 肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定 可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增 高可见于多种临床疾病。 乳酸的乳酸的正常代谢正常代谢 乳酸的生成乳酸的生成 CH3COCOO+NADH+H+ CH3CH(OH)COO+NAD+ 丙酮酸盐 LDH 乳酸盐 乳酸盐浓度：丙酮酸盐， H+及及NADH/NAD+ 主要产生部位：皮肤 、肌肉、大脑、红细胞、肠粘膜 乳酸盐的清除乳酸盐的清除 组织有足够的组织有足够的O2 丙酮酸充分氧化丙酮酸充分氧化 没有乳酸盐堆积没有乳酸盐堆积 乳酸盐乳酸盐 线粒体 线粒体 氧化 氧化 乳酸的消除乳酸的消除 直接氧化分解为CO2和H2O 经糖异生途径生成葡萄糖和糖元 用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成 随尿液和汗液直接排出 8 正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓 度为0.41.4mmol/L 丙酮酸浓度为0.070.14mmol/L 两者比值为10:1，一般151 室温下“30分钟后全血中的乳酸就升高了 0.3-0.5mmol/L”，要求床旁快速检测全血 乳酸 血乳酸升高的原因血乳酸升高的原因 乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤 （包括心肌肥大、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物 血乳酸升高的原因血乳酸升高的原因 乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短 路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4） ARDS时肺乳酸释放量可60mmol/h 高血乳酸的分型高血乳酸的分型 先天性高乳酸血症先天性高乳酸血症（遗传性缺陷,G-6磷酸脱氢酶缺 乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏， 丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷 )， “先天性 LA”甚为罕见。 获得性高乳酸血症获得性高乳酸血症 A 型 组织低氧 B 型 非组织低氧 A型组织低氧型组织低氧 1、组织低灌注 : 各种休克、右心衰竭 、 心排量 减少。 2、动脉氧含量下降 : 窒息 、低氧血症、 CO 中毒 、贫血 3、脓毒症 B型非组织低氧型非组织低氧 1、肝功能衰竭 2、肾功能衰竭 3、糖尿病 (可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外胰岛素 缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖 酵解作用增强，致乳酸生成增多 ) B型非组织低氧型非组织低氧 4、恶性肿瘤 ：无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加 5、胃肠外营养：果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)代谢 后产生代谢性酸中毒 6、维生素缺乏 7、强化肌肉运动和癫痫大发作 8、药物或毒物：双胍类、酒精 、甲醇、水杨酸类 、 儿茶酚胺、 山梨醇、 果糖、 乳糖、 茶碱氰化物、 硝普盐、烟酸、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链 佐新、山梨醇、可卡因等 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒的诱因糖尿病乳酸性酸中毒的诱因 糖尿病控制不佳（糖代谢障碍）。 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导 致乳酸性酸中毒。 糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒（DKA ）、糖尿病非酮症高渗综合征(HHS)时可成为糖尿病 乳酸性酸中毒的诱因。 其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等， 可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸 性酸中毒。 糖尿病乳酸性酸中毒的诱因糖尿病乳酸性酸中毒的诱因 大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强 无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖 异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病 人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有 诱发乳酸性酸中毒的可能。 其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量 时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。 双胍类药物和乳酸酸中毒双胍类药物和乳酸酸中毒 药物作用: 促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变 使肝脏乳酸产生增加和摄取减少 抑制ATP合成 ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原异生 均受抑制 乳酸氧化减少和生成增加 苯乙双胍有关的LA绝大多数由于剂量过大或同时合并疾病 如严重肝肾功能衰竭 、心衰及休克等。 二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显 减少， 可能由于二甲双胍为水溶性不易在体内蓄积，半 衰期约1.5h,其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的作用 并不明显 ，治疗剂量一般不会导致LA。 糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现 糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异 性。主要表现为不同程度的代谢性酸中毒的临床特 征，当血乳酸明显升高时，可对中枢神经、呼吸、 消化和循环系统产生严重影响。 轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜 睡、呼吸稍深快。 中至重度：可有恶心、呕吐、腹痛、头痛、头昏、 全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压 下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、 四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷 或出现休克。 糖尿病乳酸性酸中毒的诊断糖尿病乳酸性酸中毒的诊断 病史及症状 常见于服用大量双胍类药物的糖尿病病人，合并感 染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者， 也易于引起乳酸生成增加、代谢障碍；主要症状为 恶心、呕吐、腹泻等。 体检发现 体温低，深而大呼吸，皮肤潮红，血压下降，休克 ，意识障碍。 辅助检查 血乳酸增高（5mmol/L），血PH18mmol/L，NaHCO320mmol/L。 糖尿病乳酸性酸中毒的糖尿病乳酸性酸中毒的鉴别鉴别诊断诊断 临床上糖尿病患者出现意识障碍和昏迷，并 有服用双胍类药物及伴有肝肾功能不全和慢 性缺氧性疾病，不能用DKA或HHS解释着，应 高度怀疑本病可能，尽快行血乳酸测定以确 诊。 糖尿病患者存在代谢性酸中毒时必检项目: 血糖、血酮体、尿酮体、血渗透压 DLA与DKA/HHS或合并DLA,低血糖鉴别 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒-治疗治疗 一般治疗 病因治疗 补液扩容 积极矫正酸中毒 小剂量RI滴注疗法 血液透析 一般治疗一般治疗 注意给病人有效吸氧，必要时作气管切开或适时机 械通气。 注意补钾，防治低血钾和反跳性碱中毒，维持水盐 电解质平衡。 去除诱因去除诱因 病因治疗 控制感染 给氧 纠正休克 停用可能引起乳酸性酸中毒的药物 必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素 补液扩容补液扩容 最好在CVP监护下，补液量要根据病人的脱水情况， 心肺功能等情况来定。 生理盐水 5%葡萄糖液 糖盐水 间断输新鲜血或血浆 利尿排酸，提升血压，纠正休克 注意：避免使用含乳酸的制剂选用血管活性药 物时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等 可强烈收缩血管的药物 矫正酸中毒矫正酸中毒 使血pH值上升到7.2，当血pH 值7.25 时停止补碱 补碱制剂补碱制剂 碳酸氢钠最为常用 二氯醋酸(DCA)，已知最强大的磷酸甘油醛脱氢酶刺 激剂 亚甲蓝制剂 Carbicab:缓冲能力同NaHco3，不产生CO2 3 脂肪酸 补碱方法补碱方法 轻者：口服碳酸氢钠0.51.0g/次 ，3次/d， 鼓励多饮 水;中或重者：静脉补液 、补碱可补充等渗碳酸氢钠溶液 直至血pH值达7.2。 补碱不宜过多 、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒。 多数人主张用小剂量碳酸氢钠 。 大量补碱给予1.3% NaHCO3 100150ml加入生理盐水内静 滴。 严重者可直接静脉注射 ,然后维持静滴 。12h内总量500 1500ml 。 二氯醋酸一般用量为3550mg/kg体重, 每天量不超4g。 亚甲蓝用量一般为15mg/kg体重，静脉注射。 如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化 钾联合静滴，安全有效。 小剂量胰岛素的小剂量胰岛素的应用应用 小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍,降低游离脂 肪酸及酮体,同时减少周围组织产生乳酸 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足即可诱发乳酸性 酸中毒 非糖尿病的乳酸性酸中毒也主张用胰岛素和葡萄糖以 减少糖的无氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒 透析治疗透析治疗 在生命体征平稳,条件许可时应尽早使用,其可加速乳 酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的药物 。 血液透析(HD ) 、血液透析滤过(HDF)和持续性肾脏替 代疗法(CRRT)对乳酸性酸中毒均有明确的疗效。 CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于血压未达 正常范围但相对稳定的患者也可应用,并持续脱水解决 水、钠潴留和高碳酸血症,此法优于HD和HDF。 动态监测动态监测 血气分析血气分析 酸中毒的治疗应连续动态监血气 分析,了解酸中毒纠正程度,调整治疗方案,防 止酸中毒纠正不足或过