肺与纵隔

肺与纵隔,严敏2005年3月13日,检查技术的选择,常规：胸后前位平片（站立、吸气末）、CT平扫；辅助：透视、胸侧位平片、CT增强、MRI；特殊：1.胸部平片：后前位（呼气片）、前后位、斜位、前弓位、侧卧位水平投照；2.体层;3.支气管碘油造影；4.支气管动脉造影；5.HCT。,标准正常胸部平片后前位片 左侧位片,有何组织结构可投影到肺内，如何鉴别？,胸部平片为一重叠影像。1.胸廓结构：软组织： 胸锁乳突肌 、 锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头。骨胳：肩胛骨 、 锁骨、胸骨 、胸椎、 肋骨及 肋软骨-肋骨畸形 （颈肋，叉状肋及肋骨联合、 前肋与后肋 （ 定位标识）、肋软骨的钙化2.胸膜结构：壁层胸膜和脏层胸膜组成，两者间为胸膜腔 。脏层胸膜覆盖于肺表面并构成叶间裂（水平裂、斜裂）。正常时胸膜一般不显影，部分水平裂、斜裂可呈细线状显影。积液、增厚、肿瘤。,3.横膈：分左右两叶，呈圆顶状，膈面光滑锐利，变异成波浪膈、局限性膈膨升。右膈顶高于左膈顶1-2cm，一般位于第9或第10后肋水平，也相当于第6肋前间隙，平静呼吸时两侧膈上下运动范围1-3cm,深呼吸时可达3-6cm。影响膈位置及运动的因素（体位、胸腔、腹腔以及神经因素等）肋膈角、心膈角 4. 纵隔内结构：纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间，其中有心脏，大血管，食管，气管，主支气管，淋巴组织，胸腺，神经及脂肪等器官和组织。六分法5.皮肤外附属物问题：肺内结构可否投影到肺外？,如何分析胸部平片,投照因素；掌握正常表现；从上到下、从右到左两侧对比分析，正侧位对比分析，必要时结合透视；分清病灶来源：肺、纵隔、胸膜或胸壁、膈肌、腹部。,分析是否为肺外因素所致注意事项,投照的条件、位置年龄性别阴影走向、分布临近结构改变注意：有时纵隔病变、胸膜病变及肺内病灶无法区分（位置、来源）,标准正常CT片,如何分析CT,横断位，从肺尖扫描到膈下；分平扫和增强分纵膈窗和肺窗,有时增加中间窗及骨窗WWWL,如何分析MRI,多体位多序列：T1WI、T2WI、STIR血管流空效应肺内小病灶效果不好,胸片上需要重点明确的结构,1.肺野：含气的肺组织在胸片上的投影，分带、野，主要用于定位。2.肺门：主要由肺A、V、支气管组成。右肺门 上部由上肺动脉，静脉组成，下部由右下肺动脉干构成。正常时1.5CM， 形态呈树干状 。左肺门 主要由左肺动脉（弓）及上肺静脉的分支构成 侧位 两侧肺门大部重迭，右肺门略偏前 3.肺门角：右下肺A干与右上肺V的下后干组成，正常应清晰，为水平裂发出点。,4.肺纹理：由肺动、静脉及淋巴管支气管壁组成，自肺门向肺野呈放射状分布。分布： 下肺多于上肺；右下较左下多。5.肺的分叶,分段：按支气管分布分叶段。肺叶： 右肺有上、中、下三叶；由斜裂和水平裂划分。 左肺有上、下两叶；仅有斜裂。肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡的关系： 肺叶肺段 （2-5个）肺小叶终末细支气管腺泡（3-5个）6.腺泡：终末细支气管+所属肺泡，直径6mm。实变时呈类圆形结节影腺泡样结节，最小的肺实质解剖单位。,7.肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。8.肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架和间隙。9.叶间裂：胸膜结构，主要有：斜裂（主叶间裂）、水平裂（次叶间裂）；其他：奇裂、下副裂、肺下韧带。10.纵隔：11.横膈：12.气管起于环状软骨下缘，长11-13cm,宽1.5-2cm。气管在T5-6分为左、右主支气管，分叉角 600-850。右20-30 左30-45。气管主支气管肺叶支气管肺段支气管小叶细支气管终末细支气管腺泡管肺泡.,基本病变,1.支气管阻塞改变阻塞性不张：支气管阻塞后导致肺内无气，体积缩小。阻塞性气肿：终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，伴肺泡壁破坏。典型表现：膈肌低平、动度下降。区别过度充气。阻塞性肺炎：炎症表现无特殊，系支气管狭窄导致，特点：同一节段反复发生。,2.片絮,大片,节段性病灶的鉴别,肺实变：终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。渗出-实变。叶、段分布，边缘模糊或清晰，无收缩。支气管气像:当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变的影像中可见含气支气管分支影。 常见病： 肺炎、肺结核、肺水肿、出血等。鉴别：肺不张、广泛纤维化、胸腔积液、干酪性肺炎（也为实变，但渗出物为干酪样物及纤维素，伴收缩及播散）。,3.圆或椭圆性病灶的鉴别,粟粒：1-2mm点状结节影，多为弥漫性；常见病：结核、矽肺、 转移性肺癌等。腺泡结节：肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽肿，或是肿 瘤，血管炎等形成的结节。6mm、 密度较高，边缘较清。呈梅花瓣状结节、一般无融合趋势。常见病：结核、慢性炎症。结节：20mm，具有大小、形态、密度、边缘。良恶性区分，单发或多发。,4.条索,网织,颗粒,蜂窝状,均代表间质病变。是肺间质病变的病理反应；包括间质的渗出、漏出液、炎性细胞侵润、纤维结缔组织增生、肉芽组织增生、淋巴管。X线：1、广泛性改变：1）肺纹增多、紊乱、模糊，2）弥漫性网、线、条、点状影 明显时呈蜂窝状。见于慢支炎、SLE、弥漫性肺纤维化等。2、局限性改变 ： 1）纤维化：表现为不规则索条影，粗细不均、密度高，僵直，紊乱、无一定走行方向。代表炎性病变的修复愈合。2）小叶间隔线： A、B、C线。,5.空洞与空腔的鉴别,空洞：肺内病变组织发生坏死后经支气管 引流排出而成空洞。分为：虫蚀样空洞：实变肺野内多发小的不规则透明区，如虫蚀状，见于干酪性肺炎。 薄壁空洞：洞壁薄，壁厚3mm以下，境界清晰，内壁光滑的圆形透明区。空洞内无液平，周围很少有实变影。常见于TB。厚壁空洞：空洞壁超过3mm，空洞呈形状不规则的透明区，周围为实变或肿块影。内壁凹凸不平或光滑整齐。见于肺脓肿和肺癌,空腔：肺内腔隙的病理性扩大形成的含 气囊腔。X线 与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄，一般腔内无液面，周围无实变。囊状支气管扩张亦为空腔，但其中可见液面，周围可有炎性实变。常见：肺大泡、含气肺囊肿、囊性支扩,空洞与空腔的鉴别1.病理基础：空洞为肺内病变组织坏死后经引流支气管排出后形成；空腔为肺内生理性腔隙的病理性扩大。2.壁的性质：3.两者可以混淆厚壁空洞的鉴别(病理、内壁、外周、周围情况）鉴别：结核-脓肿-肺癌,6.钙化的意义,病理基础：退变或坏死组织以及肿瘤组织发生的钙化。有坏死、脂肪、血管、变性组织、囊肿壁等。X线：边缘锐利，大小、形状不一，呈斑点状，块状或球形的高密度影；呈局限或广泛分布。病变： 结核：弥漫性点状、结节状，分叶状。 肺错构瘤（爆米花样） 肺癌：沙砾样。 血管性：层状、条状。,7.肺实质与肺间质病灶的鉴别,肺实质病变：1.以小叶、段或叶为特点；2.腺泡形态；3.片絮状病变相互融合；4.支气管气像；5.钙化。肺间质病变：1.结节状;2.条索,网织,颗粒,蜂窝状;3.磨玻璃状;,8.一侧胸腔高密度的鉴别,一侧肺不张胸腔大量积液胸膜增厚肺不张伴积液,9.胸膜病变的特征,(1)胸腔积液：引起胸腔积液的病因很多（炎症、 肿瘤、心肾衰、出血等）其液体性质不同；X线检查只能显示积液但不能确定其性质。游离性胸腔积液：少量积液 液体量在300ml以上，肋膈角变平，变钝。中量积液 下肺野呈均匀致密影、肋膈角消 失，阴影上缘呈外高内低的斜形弧线（渗液曲线）。大量积液 患侧肺野均匀致密，纵隔移向健侧，肋间隙增宽。,局限性胸腔积液：包裹性积液 ：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使液体局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。好发于侧后胸壁，突向肺野的半圆形，密度均匀，边缘光滑锐利，其上、下缘与胸壁的夹角常为钝角。肺底积液：液体聚积于肺底与膈肌之间似膈肌升高 叶间积液：液体局限于叶间裂呈梭形高密度影其两尖端与叶间裂相连。增厚,粘连,钙化：由于胸膜炎症引起纤维素沉着肉芽组织增生出血机化而导致。胸膜肥厚、粘连肋膈角变钝平，膈肌幕状牵拉突起、动度受限；当广泛胸膜肥厚时伴有胸腔收缩。 胸膜钙化呈片状条状或斑块状高密度影。,气胸：空气进入胸膜腔形成气胸。因负压消失，肺可被部分或完全压缩。原因：外伤、手术、自发性气胸（肺大泡）。X线 ：可见被压缩的肺及其边缘（边缘呈细线状），肺压缩边缘与胸壁之间呈透明的含气带、 內 无肺纹理，纵隔向健侧移位，肋间增宽，患膈下降。液气 胸：当气与液在胸腔內并存时。X 线：气胸的X线征+气液平。区别液气腔。(5)肿块:,10.肺不张的鉴别,限制性压迫性阻塞性纤维化不张,常见病变(一)肺炎,基本病理改变：变质、渗出、增生，任何炎症均具有，只是炎症（或某个阶段）以其中一或两种改变为主；这三种改变相互依存、相互制约；变质（属损伤）-变性、坏死渗出（属抗损伤）：液体、细胞、纤维素增生（属抗损伤）：巨噬细胞、内皮细胞、纤维母细胞-肉芽组织形成,炎症的结局1.痊愈：液化、吸收、修复-完全痊愈；肉芽组织纤维化不完全痊愈2.迁延不愈：慢性炎症3.蔓延播散：局部淋巴道血道,炎症的类型：1.变质性：变性、坏死为主，如干酪性肺炎；2.渗出性：浆液性：血清渗出为主，如结核性渗出性胸膜炎纤维素性：渗出物含大量纤维素，可被蛋白酶液化，如大叶性肺炎；化脓性：中性白细胞大量渗出，伴组织坏死和脓液形成，如肺脓肿；3.增生性：结核性肉芽肿、矽肺、炎性假瘤。,大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺脓肿的鉴别,临床：年龄、身体状况、表现病理：致病菌：影像表现：1.大叶性肺炎：三期，只累及肺实质；2.小叶性肺炎：同时累及肺实质及间质；3.肺脓肿：分吸入性和血源性。,（二）结核,病灶的类型及转归： 渗出（班片样病灶）-吸收、纤维化 增殖（腺泡结节样病灶）-吸收、纤维化、长期存在 变质（干酪样坏死）-空洞、干酪性肺炎、播散（血行或经支气管）、钙化、净化空洞其他伴随改变： 淋巴管炎、淋巴节炎、广泛纤维化、支气管扩张（本身破坏或纤维化导致）、肺硬变、其他组织器官结核,分类：1.原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核2.血行播散型肺结核：急性、亚急性或慢性3.继发性肺结核：浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4.结核性胸膜炎：干性、渗出性5.其他肺外结核,影像学特征：1.原发肺结核：为初次感染所发生的结核，常见于儿童，也见于青年。原发型肺结核X线表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。原发综合征： 原发病灶 肺野中外带模糊云絮状影 淋巴管炎 条索状影（肺门与原发灶间） 淋巴结炎 肺门或/和纵隔淋巴结肿大（肿块）典型时呈哑铃状统称为原发综合征胸内淋巴结结核：当原发病灶被吸收后，原发型肺结核即表现为肺门或纵隔淋巴结增大，为胸内淋巴结结核；胸内淋巴结结核又分为结节型（肿瘤型）与炎症型。结节型 呈现圆形或椭圆形结节状影，常为数个淋巴结增大，其内缘与纵隔相连，外缘呈现半圆形或分叶状突出，边界清楚。炎症型 肺门及纵隔淋巴增大，边缘模糊，无清楚边界。,2.血行播散型肺结核,急性：大量结核杆菌一次短期内数次进入血流，播散至肺部，因此X线表现为三均匀。X线 潜伏期10-14天， 粟粒样病灶1-2mm 其特点为三均匀（病灶的密度、大小、和分布，肺野呈毛玻璃样、肺纹不显示。亚急性或慢性：少量结核菌多次进入血液播散到肺内所致X线： 三不均匀： 分布-上肺为主，密度不均， 大小不一、可融合。CT：可早期发现,3.继发性肺结核,浸润性肺结核：好发部位：上肺锁骨上下区及下叶背段。基本病变： 渗出、 增殖。 多种病灶共存、组合形式多样： 渗出 、增殖、纤维及空洞（一般无液平）等多种性质的病灶同时存在，即新老病灶共存。（四代同堂）播散：支气管播散-呈沿支气管分布的散在的腺泡样结节灶；血行播散。,(2)结核球 ：为纤维组织包绕干酪样结核病变而形成。 X线 表现为2-3cm大小的单发球形病灶，一般密度均匀，轮廓光滑，球内可有层状，环状或斑点状钙化影或小空洞；结核球周围有增殖，纤维及钙化性的卫星灶。(3)干酪性肺炎：caseous pneumonia X线表现： 肺叶或肺段大部呈致密性实变，在大片实变中有低密度的虫蚀样空洞；支气管播散灶可伴肺门或/和纵隔淋巴结肿大,(4)慢纤洞: 慢性纤维空洞型肺结核为肺结核的晚期类型，多由其他类型肺结核的恶化，好转与稳定交替发展而来。 X线 :纤维厚壁空洞（一般无液平）, 广泛的纤维化, 支气管播散病灶,代偿性肺气肿，支扩及慢性肺源性心脏病。 CT：易发现空洞、钙化、播散和卫星灶。当增强扫描因干酪病灶不强化结核球可环状强化。4.结核性胸膜炎：分为干性及渗出性结核性胸膜炎，多见于儿童与青少年，可合并肺结核或单独发病。X线：干性胸膜炎 ： X线检查可无异常或患侧膈运动受限。渗出性胸膜炎： 主要表现为单侧胸腔积液，经治疗后液体可完全吸收；病程较长者当有大量纤维素沉着，则可引起胸膜肥厚，粘连，甚至钙化。,鉴别：1.胸内淋巴结结核：转移、结节病、淋巴瘤2.血行播散型肺结核：转移、血源性肺脓肿、细支气管肺泡癌、矽肺等3.浸润性肺结核：小叶性肺炎4.结核球：肺癌、肺脓肿、炎性假瘤5.干酪性肺炎：大叶性肺炎6.慢性纤维空洞性肺结核：中央型肺癌,（三）肺癌,中央型肺癌的典型表现1.定义：段或段以上支气管的肺癌。2.直接征像：肿块。3.阻塞改变：阻塞性肺炎、阻塞性气肿、阻塞性不张。4.转移：纵隔、肺门淋巴结转移、肺内转移。5.支气管造影或断层：支气管不规则狭窄、中断、鼠尾状改变、腔内肿块等。6.CT7.MRI,中央型肺癌的其他表现1.早期：污斑样阴影，炎症表现，2.隐匿部位：脊柱旁沟、心脏后面、膈下等。3.以转移为首发表现：胸腔积液、心包转移、颅内、骨胳等4.气管癌：一侧肺气肿或肺不张。,周围型肺癌征像的病理意义1.分叶2.脐凹3.毛刺4.胸膜凹陷征5.空洞6.引流血管7.特殊类型：肺上沟癌、疤痕癌、石棉肺易伴肺癌,细支气管肺泡癌的影像学特征1.病理：肿瘤沿肺泡壁生长。2.分型3.影像表现炎症型：磨玻璃样、支气管充气征肿块型多发结节型,(四) 纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor,纵隔病变与肺内病变的鉴别位置运动周围结构改变肺血管变化与呼吸或吞咽的关系,X线诊断注意点：1 肿瘤的部位 根据肿瘤的部位推测肿瘤的来源： 前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿。 中纵隔：恶性淋巴瘤 支气管囊肿。 后纵隔：神经原性肿瘤。2 肿瘤（肿块）的形态与密度 恶性肿瘤呈分叶或边缘不规则； 良性肿瘤边缘光滑密度均匀的圆形或椭圆形； 畸胎瘤内可含骨骼或牙齿3 肿瘤的活动度 甲状腺肿瘤可随吞咽动作而上下移动 支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致,纵隔肿瘤与近纵隔肺部肿瘤的鉴别 肺内肿块可随呼吸上下移动，纵隔肿瘤一般不上下移动。 肺内肿块的长径小于肿块的最大横径，且肿块边缘与纵隔之间的夹角为锐角，而纵隔肿瘤则相反。 肺内肿块一般不会引起气管或食管显著移位，纵隔肿瘤能。,胸腺瘤,胸腺瘤在前纵隔是比较常见的一种肿瘤，有良恶性之分。 X线 部位：多位于前纵隔的中部偏上，少数可发生于上部或下部。 形状：可呈圆形、椭圆形或梭形，恶性者多呈分叶状；肿瘤常向一侧肺野突出。 密度：密度高而均匀，少数可有斑片状钙化