休克护理常规-ppt.ppt

休克护理常规,休克,休克病因和分类,1,休克的病理生理改变及临床表现,2,休克的病情评估,3,休克的护理常规、应急预案、工作流程,4,休克的定义,休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,表情淡漠神志不清,抢救原则改善微循环障碍,shock,微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大血管病变,hemorrhagicshockburnshock,traumaticshockinfectiousshock,anaphylacticshockneurogenicshock,cardiogenicshock,二、休克分类,三、休克的病理生理和临床表现,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期：休克的代偿期,期：休克的进展期,期：休克的难治期,1、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,1、休克期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚烦躁不安,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,2、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流血液淤滞组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,恶性循环的形成,2、休克期,主要临床表现,心灌流不足心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足转向昏迷,80/50mmHg,3、休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,微血管反应性显著下降微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,主要临床表现,3、休克期,循环衰竭血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,4、内脏器官继发性损害,肾脏急性肾功能衰竭-死亡主要原因肺脏急性呼吸功能衰竭心脏心功能下降脑功能障碍消化道粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能内毒素血症,四、休克的病情评估,临床观察,血流动力学检测,实验室检查,1、临床观察,神志,皮肤,血压,脉搏,呼吸,尿量,原则,一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量,休克的早期诊断至关重要！,2、血流动力学监测,中心静脉压CVP肺毛细血管楔压PCWP心排血量CO心脏指数CI休克指数脉搏收缩压（mmHg）,3、实验室检查,血常规失血性、感染性休克动脉血气分析了解组织供氧情况及酸碱平衡情况动脉血乳酸盐测定估计休克和复苏的变化趋势电解质DIC的检测,五、休克护理常规,（一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。,五、休克护理常规,4、观察中心静脉压（CVP）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否30mlh；同时注意尿比重的变化，6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。,五、休克护理常规,（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。,五、休克护理常规,4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管。,五、休克护理常规,6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。,五、休克护理常规,9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。,六、休克的应急预案（一）,1、患者发生休克，立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。,六、休克的应急预案（二）,5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并及时送检。7、安慰患者和家属，做好心理护理。8、准确、及时记录抢救