创伤急救

Trauma aid,创 伤 急 救,定义,机械因素所致损伤(Injury)为创伤(Trauma)。损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。,前言,生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。现代化的建设，交通高速化，运动兴趣交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。,创伤分类,按伤口是否开放按受伤部位按致伤因子按受伤器官的多少分单发伤、多发伤,创伤严重程度分类,危重伤创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。重伤生命体征稳定，伤后12小时内手术急救轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理,创伤的病理,创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。,创伤性炎症反应,创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,创伤性炎症的有关介质,免疫:重度创伤时PMN，M功能,全身反应,损伤反应过程分期,免疫功能变化,一般的创伤或合并感染时PMN:趋化、杀菌M功能:吞噬、杀菌、产生细胞因子重度创伤时PMN，M功能,死与伤,南宁顶棚坍塌1死4伤2005.2.28,广东梅州民房倒塌2人死亡2005.3.2,广州大学城塔吊坠落4死2伤2005.1.27,中新网1月27日:2004年全国共发生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25,印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生。,中国版“生死时速” 轿车撞巴士两男子身亡,火灾,2004年春节期间(1.21-28)，全国共发生火灾17265起，死141人，伤100人，直接损失4047.7万元。,广东增城7乘客睡梦中身亡,2005.2.8春节新年钟声敲响7人梦中身亡,焦点访谈让回家的路更安全,奔丧途中一家5口及司机遇难,2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤,2004年超载4554人死亡,“超哥”、“超妹”不承认超速,2004年超速行驶18410人死亡新型证眼雷达测速系统可以立即打印出违法超速的现场照片。,2004年酒后驾车4658人死亡,公安部:2003年我国个人轿车新增146万余辆,2004年全国道路交通事故情况,全国道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受伤直接财产损失23.9亿元,交通事故主要原因,邓小平说,2005.3.17江西客车爆炸30人死亡,一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药)，两辆车上司乘人员无人生返，车上人员肢体散落50米远。60余户村民房屋受损。,任重而道远,安全责任重于泰山实施道路交通安全法:2004.5.1“撞了白撞”原则被否定 拖车不得向车主收取费用司机肇事逃逸将终生禁止开车加强创伤急救网络建设最大限度降低事故致死率、致残率,广西南丹矿井透水事故2001.7.17死80人,吞噬矿工的“鬼门关”,武警战士巡逻把守,鸡西矿务局特大瓦斯爆炸,我想，我肯定完了,2002.6.20死115人,安徽淮北“5.13”芦岭矿难,2003.5.13死86人,重庆矿井天然气井喷事故2003.12.23,开县高桥镇天然气“井喷”事故，硫化氢中毒死243人。,辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死38人,山西灵石煤矿爆炸2004.2.5死29人,重庆氯气泄漏爆炸 15万群众疏散,2004年4月15日至16日，重庆江北区天原化工总厂发生氯气泄漏和爆炸事故。9死3伤。,坦克炮击残余贮气罐,河南大平煤矿瓦斯爆炸2004.10.20死148人,重庆铜梁茶馆爆炸2004.11.18死14伤29,警方:夫妻纠纷引发人为爆炸,湖北沙河矿难2004.11.20死65人,陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸166人,2004.11.28陕西铜川陈家山煤矿特大瓦斯爆炸。井下作业239名矿工，127人安全出井，166人被困井下。,共同关注:走近铜川遇难矿工家属,2004年中国的警钟,2005/01/17 16:42 新华北京电:国家安全生产监督管理局数据:2004年，全国共发生事故803571起，死亡136755人一次死亡30人以上14起，死亡860人。全国平均每天370多人死于事故3702415(每4分钟1人死于事故),国外创伤急救,18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战地救护国际红十字组织享利杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织，1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会，1875年改为“红十字国际委员会”，其生日5月8日定为世界红十字日。,战争的代价,战地救护,现代战争救护,战争年代创伤救治的启发,创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程需要先进的运输工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备,国际创伤急救基本模式,英美模式把伤员送给医生，注重院前急救法德模式把医生送给病人，重视现场救治我国模式多样性，缺乏循证依据,创伤认识理念的转变,里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促进创伤急救系统的建立,创伤防治的基本要求,严格执行安全法规加强安全设施建设制定各种防范措施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究,创伤急救网络,现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统,创伤院前急救系统,基本要求现代化通讯设备专业化院前急救队伍现代化运输设备基本功能专业人员迅速到达现场现场伤员初步救治伤员的及时转运,创伤研究-撞车试验,首位车祸模拟人出生代替真人进行撞车试验,创伤现场急救决策,创伤事件,现场急救,目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要原则是抢救生命。除去致伤因素避免继续损伤。 优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。 固定制动:骨折或关节损伤。止痛:注射或口服止痛剂。后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。,创伤现场急救基本任务,确定受伤人员数量及特征迅速确定受伤原因和方式区分危重和非危重创伤者迅速确定需紧急转运的危重伤者是否需要其他资源救助采取何种伤员转送方式,创伤现场急救要注意的潜在危险,火灾余火带电电线有害物质自然灾害受损汽车残余弹药受员血液及分泌物其他难以确定因素,创伤病人的初步评估,AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment,创伤院内救治,创伤救治最关键部分硬件必备创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。,创伤信息管理系统,我国创伤急救的历史,orman Bethune(1890-1939),我国创伤急救的现状,各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政:911=120110119122999,重症创伤的急救,基本措施为ABC:airway、breathing、circulation,创 伤 评 分,能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分院前指数(PHI)创伤记分(TS) CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHE),急救员判定法EMT系统,急救技术员(Emergency medical technician , EMT )EMT系统分为4级： 1. 轻伤； 2. 不威胁生命和肢体的急症； 3. 威胁生命和肢体的急症； 4. 需心肺复苏(CPR)。,创伤指数(Trauma Index,TI),1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。0-7为轻伤，8-17中重度伤；17分为极重伤。,院前指数(prehospital index,PHI),胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI灵敏度94.4%03分轻伤死亡0手术2%；420分重伤死亡16.4%手术49.1%,创伤记分(trauma score,TS=ABCDE),TS12分为重伤,修订创伤记分(revision of trauma score,RTS),毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。,CRAMS评分法,7:重伤，7:轻伤,损伤严重度分级(AIS-ISS),1971年美国医学会提出简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,AIS-90的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。,AIS-90的评分原则,损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,ISS分六区,头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。,ISS评分举例,急性生理学及既往健康评分(APACHE),小儿创伤评分系统(PTS),在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤，前述的评分系统不适用于小儿。Tepas应用6个变量创立了PTS(见表3)。取每一变量轻微或无损伤者计+2分，重大或危及生命的损伤计1分，在两者之间计+1分。总分为+12分6分，评分越低者损伤越严重。,TRISS系统,TRISS结合了ISS的解剖学指标和RTS的生理学指标，绘出可预测50%生存率的等压线S50(以RTS为纵轴、ISS为横轴)。伤员可能生存率:PS=1/(1+e)式中:= 0 + 1(RTS)+ 2(ISS)+ 3(年龄)。RTS根据MTOS的系数算出，即RTS=0.9364(GCS)+0.7326(收缩压)+0.2908(呼吸率)。算出ISS ，并加上年龄因素，凡55岁列为1，55岁列为0。公式中0、1、2、3系数按表换算。TRISS的不足之处:低估同一解剖区域的多发性严重创伤。,创伤的严重性特点评分系统(ASCOT),ASCOT进一步改进了TRISS,Champion等应用解剖学指标,分为A(头、脑和脊髓)、B(胸、前颈)、C(其余部位的重伤)、D(其余部位的轻伤)四个区域，仅将AIS3分者列入统计，取其平方和为ASCOT评分值。发现D区轻伤者不影响死亡率，故在计算公式中不予列入。ASCOT系统按下列公式计算可能生存率。PS=1/(1+eK)式中:k=k0+k1(GCS)+k2(收缩压)+k3(呼吸率)+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年龄)。年龄值按表计算。(详细计算参阅J Trauma 1990；30:540),ASCOT年龄换算值,伤员的生存可能性,多 发 伤,定义同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。特点应激重、伤情重、变化快、难处理、范围广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高多处伤指同一脏器或部位有两处以上的损伤。胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤,病理生理改变,伤情评估,危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢1小时黄金时间:抢救诊断治疗评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。BP120，R30或10，意识不清:抢救。全身伤情评估Freeland提出Crash Plan评估程序:C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经)多发伤的诊断,诊断多发性伤具以下两条以上,颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。,五步检诊程序,一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。,多发伤的急救,迅速、准确、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)输血、输液扩容抗休克；P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏；C(Control)控制出血；O(Operation)开刀手术。,急救护理,现场急救:脱离危险环境解除呼吸道梗阻处理活动性出血解除气胸所致呼吸困难处理伤口保存离断肢体抗休克现场观察，记录伤情,转送途中护理,运送条件伤员体位搬送方法途中注意观察病情,急诊室救护,抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。简单判定休克:血压脉率差=收缩压脉率，正常3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，左，血压130/40mmHg。经初步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下降到60/40mmHg，虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。,对颅脑外伤复合胸腹伤认识不足,病例 男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，昏迷，血压零，瞳孔左右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺()，X线诊断颅骨骨折，左肱骨骨折。抗休克后血压恢复90/60mmHg。急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流余血1200 ml ，抢救无效死亡。外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要是肺出血、肺水肿，可引起气血胸及呼吸困难。,病例,男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压110/70mmHg。昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血10