多发伤的紧急救治

多发伤的紧急评估与救治,四川大学华西医院急诊科李志铭2009.10,内容,一.背景二.定义三.常见创伤严重度评估方法简介四.严重创伤的急救原则与评估五.严重创伤的急救步骤 六.多发伤的次级评估、七.多发伤的临床特点及诊断八.多发伤治疗的几点讨论,一 背景,我国创伤发生率在1957年是第九位，到1995年上升到第四位。在所有年龄段的病死率，居第三位 在儿童青少年的死因，居第一 位在所有年龄段的病死率，居第三位创伤类型变化多发伤比例增加复合伤比例增加,重伤病人中各受伤部位所占的比例,我国创伤救治中亟待提高：,1.早期施救2.完善救援系统3.急救资源配置4.专业技术培训5.规范急救流程 严重创伤及多发伤的急救救治处理既是专业技术水平的体现，更是系统组织管理水平的体现。,受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系,二 创伤定义（Trauma）,广义：人体受到外界物理性、化学性或生物性致伤因素，致组织结构的破坏。狭义：机械致伤因素（暴力）造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏 。,注意：创伤分类概念,严重创伤：危及生命的创伤 （ISS16者）多发伤：同一致伤因素，二处或以上组织损伤,至少有一处是危及生命的严重损伤多处伤：同一部位或脏器有两处以上损伤 复合伤：不同致伤因素引起二处或以上组 织、脏器损伤,创伤 严重创伤 多发伤 严重多发伤,三 创伤严重度评估,创伤严重度评估,目的：通过定量评分估计病人损伤严重度,根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序以提高创伤病人的抢救成功率。分类：在临床工作中分为院前评分和院内评分两类，根据功能可以分为分类系统和预后/比较系统两类。,常见创伤严重度评估方法简介,格拉斯哥意识障碍评分（Glasgow Coma Scale GCS）,格拉斯哥意识障碍评分（Glasgow Coma Scale GCS）,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分以总分表示意识状态的级别最高15分，最低3分；分数越低表示意识障碍越严重其临床应用价值为8分以下为昏迷，小于4分预后不良，大于8分预后良好,创伤评分（Trauma Score TS）,主要用于院前评分、现场分类特点：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足，遗漏严重创伤伤员总分为116，分值愈低，伤情愈重，12分以下为重伤。,创伤评分（Trauma Score TS）,修订创伤评分（Revised Trauma Score RTS）,1989年提出，进一步改进和简化了TS检测指标，增加了GCS的权重。总分为012，分值愈低，伤情愈重。达以下任何一项视为重病人：GCS13、收缩压12 kPa、呼吸次数10或29次/分。,修订创伤评分（Revised Trauma Score RTS）,创伤指数（Trauma Index TI）,常用于院前事故现场伤情分类依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分其临床应用价值为区分危重和普通伤员，以便合理分流，判断预后。9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗；1016分为中度伤，需住院治疗；17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；1720分的伤员死亡率较低；21分以上死亡率剧增。,创伤指数（Trauma Index TI）,CRAMS评分（Circulation Respiration Abdomen Motor Speech）,CRAMS法C：Circulation；循环R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；运动S：Speech；言语总分为010，分值愈低，伤情愈重。,CRAMS法,生理指标和外伤部位相结合的评分方法灵敏度高于TS法，属于院前评分方法缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来910分为轻伤， 7分轻伤 死亡率0.25%78分为重伤，6分为极重伤 死亡率62% CRAMS评分总分=C+R+A+M+S,CRAMS评分（Circulation Respiration Abdomen Motor Speech）,简明创伤评分法（Abbreviated Injury Scale AIS）,目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤（某一组织或器官损伤）进行评定其严重度的创伤评分法。是其它各种深度评分法的基础。将全身分为九个区域，每一处损伤按严重程度分为六级。根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值。AIS-90是最新版的AIS手册，AIS-90条目多达2100条。,简明创伤评分法（Abbreviated Injury Scale AIS）,AIS 6分 为最大损伤 50分 2-3周内多死亡,创伤严重度评分Injury Severity Score, ISS,在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度，最高75分。将全身分成六个区取三个损伤最严重的部位，将其AIS值（MAIS）的平方数相加即为伤员的ISS,损伤严重度评分(Injury Severity Scale ISS),ISS的分值范围为1-75。多数作者认为：15者为轻伤，16者为重伤，25者为危重伤，75分只可在两种情况下出现，即三个不同部分的损伤AIS均达到5的损伤，或有一个AIS达到6的最危重的损伤，ISS值就可自动确定为75。,损伤严重度评分(Injury Severity Scale ISS),常见创伤严重度评分的临床意义,严重创伤的判断,四.严重创伤的急救原则与评估,急救是否及时并且有效:有赖于对伤情的评估和初诊是否准确，在短时间内对伤情作出重点、全面、而准确的评估。有赖于迅速、正确、有效的处置措施，维持生命体征； 维持循环功能（组织供氧）； 处理原发损伤,要点,院前现场急救：现场伤情判断（初次评估）、现场急救现场转运院内急诊处理：伤情判断（再评估）、急诊抢救处置专科转治,创伤救治的有效性、合理性,院前急救Pre-hospital Emergency Care现场处置转运途中处置院内急救Hospital-based Emergency Care急诊科 Emergency Department急诊病房 Emergency Ward急诊ICU Emergency ICU急诊手术室 Emergency Operating Room,严重创伤的急救原则,急救原则： 首先考虑挽救生命、维持生命体征。先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克、颅内高压和骨折。救治要点:1.首先处理威协生命伤情，而非从头到脚。2.未明确诊断并不妨碍及时治疗。3.详细的病史对评估急性创伤病人并非必需。,严重创伤的致命因素,伤后1小时内： 气道损伤 、脑干伤 、高位颈髓节段损伤、 主动脉/心脏破裂伤后3小时内： 颅内血肿、 血气胸 、腹腔出血、 严重多处骨折伤后2-4周内： 败血症 、多器官功能衰竭,严重创伤时病生改变,严重创伤的急救目标,快速准确评估伤者伤情。按照ABCDE的急救原则进行初步处理。尽力维持伤者生命体征平稳。判断有无需特殊治疗伤情。安排合理转送。,严重创伤的初次评估（ABCDE）,气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经功能（Disability）裸露伤患部位（Exposure）,气道（Airway）评估,早期死亡原因有：未能建立有效气道，没有意识到患者需人工通气，误吸。如病人能与医生交流，则危险性不大，但应反复检查；对严重头伤，有意识改变，或GCS8的患者，常需控制气道。评估方法是： 视（患者是否烦躁、紫绀、呼吸困难） 听（有无异常呼吸音) 触 （气管是否居中）来判断,呼吸（Breathing）评估,正常通气的要求包括：最大氧供及CO2排出，肺功能正常，胸壁完整且有力，膈肌完整功能正常。 监测病人的血氧饱和度来判断。评估方法是： 视：呼吸频率、深度； 听：有无异常呼吸音； 触：气管有无移位、胸廓活动、皮下气肿、 有无辅助肌参与呼吸； 叩：有无鼓音，浊音；,循环（Circulation）评估,维持正常循环的要求包括：心脏功能、有效血容量、血管张力。评估内容：心律、血压（尽可能连续监测）评估方法是：脉搏、出血来源、毛细血管充盈、皮肤颜色，尿量。,神经功能（Disability）评估,格拉斯哥意识障碍评分（GCS） AVPU评级 清：(Alert) 清醒 声：(Voice) 对声音刺激有反应 痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应 否：(Unresponsive) 无任何反应,裸露伤患部位（Exposure）,受伤部位应该完全裸露，以便充分检查及评估。头部外伤的应该剃除头发以暴露伤口。在去除伤患衣物后必须注意避免体温丧失和低体温，保持温暖的环境很重要。温热的输液和温毯是应该准备的。,五.严重创伤的急救步骤,VIPC：ventilation infusion pulsation control bleeding 呼吸维持、液体复苏、循环支持、控制出血，同时监测生命体征。 适用于严重多发伤急救的快速、易记、不易遗漏的内容。,呼吸维持 Ventilation,A 保持呼吸道的通畅：B 维持呼吸及换气功能：C 维持足够氧和作用：D 固定颈椎于中立位。,补液 Infusion,严重失血性休克，补充血容量是成功的关键，可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、代血浆和低分子右旋糖酐；为防止发生间质水肿，可输入全血、血浆、成分血和白蛋白；在有活动出血情况下，可以考虑延迟液体复苏；高渗盐水复苏取得了较 好的疗效，亦有观点认为，使用高渗溶液时，可使血压升高加重出血。,脉搏 Pulsation,心电监护,维护心脏功能。 严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸等。,控制出血 Control bleeding,明显出血可加压包扎，一般均能控制出血；大血管出血可临时性使用止血带止血；隐匿性出血找到出血处，才能有效控制出血。,转运,转送次序：最优先转送：17ISS20 重伤；次优先：10ISS16 伤情中等；第三：ISS1000ml或输胶体1000ml以上或红细胞压积0.20应补全血及红细胞悬液。白蛋白：可长时间保留在血管内，提高血胶渗压，减轻组织间及细胞内水肿。但早期不适宜使用。低右：每1g可使2025ml水渗入血管，维持时间较长，同时可以降低血液粘稠度、血小板聚集从而改善微循环。用量控制在24小时输入小于1.5g/kg,3 即刻复苏与延迟复苏,即刻复苏(Immediately Resuscitation IR)：指对创伤失血性休克，立即进行液体复苏，超量扩容、使用血管活性药物，尽快提升血压。延迟复苏(Delayed Resuscitation DR)：指对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，主张在到达手术室进行彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术处理后再进行大量复苏。因为出血未被控制，则院前补液可能会增加血液丢失。,（二）脊髓损伤的早期激素使用,脊髓损伤的早期激素使用,传统观念认为，严重脊髓损伤是不可逆的，治疗主要致力于改善生存率，矫治脊柱畸形，而没有作真正意义上的急诊抢救。目前研究认为，急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害；损伤后的继发性损害也可造成脊髓永久性功能障碍；同时原发性损伤在外伤瞬间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则可加以阻止。,脊髓损伤的早期MP使用,大剂量甲基强的松龙（MP）治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善脊髓血液循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，是目前临床治疗急性脊髓损伤的有效和首选药物。在损伤后8h内应用大剂量MP（30mg/kg静脉滴注15分钟，间隔45分钟，以5.4mg/kgh维持23小时）治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义。,脊髓损伤的早期MP使用,建议：当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP治疗时，应该维持治疗方案24小时；当MP治疗是在损伤后38小时开始时，应维持治疗48小时。但是其治疗时间应限在伤后8小时以内，如在脊髓损伤8小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。,（三）严重多发伤的手术治疗问题,严重多发伤的手术治疗问题,传统的概念及原则: 按抢救、急诊手术和择期手术顺序进行；先颅脑、后胸腹、最后脊柱四肢；先无菌、后有菌；也可急诊手术与择期手术同时进行。,严重多发伤的手术治疗问题,新的概念及探讨: 损伤控制（Damage Control DC）与损伤