曾进胜：中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南解读

ISS2017曾进胜：中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南解读2017-06-19来源：医脉通我要投稿颅内静脉血栓形成指南解读ISS2017评论（0人参与）导读：6月11日，在第十三届国际脑血管高峰论坛的中国脑血管病防治指南巡讲会场，中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015的执笔者之一曾进胜教授为我们带来了精彩的指南解读。2015年指南更新概况2015年指南是基于2012年编写的中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南进行修订，经学会和学组反复多次讨论，修订或补充了大部分推荐意见。由于颅内静脉血栓形成（CVST）发病率低、病例数少，难于开展大样本随机对照研究，指南所用证据文献多为回顾性分析结果或病理报告，证据级别较低，并充分引用了国内相关文献。本版指南更新的主要方面包括病因学和危险因素筛查、症状学（全脑症状、局灶缺失症状、刺激症状、单纯性脑静脉血栓形成）、辅助检查（影像学、腰穿）、治疗（抗凝治疗、机械取栓、支架植入）几个方面。指南解读病因和危险因素本指南强调了危险因素的重要性。国际脑静脉及静脉窦血栓形成研究试验（ISCVT）显示，血栓前状态和口服避孕药是重要的危险因素。口服避孕药可以引起几种肝脏产生的血浆蛋白水平增加，在临床诊断CVST时，对于女性患者，应当特别询问口服避孕药的病史。推荐意见： CVST的病因和危险因素复杂多样，建议积极查找各种导致血液高凝状态和血液瘀滞的因素及排除感染的可能性（I级推荐）。症状学如果患者存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增高，应该考虑到CVST的可能，包括如下症状： 急性或反复发作的头痛； 视乳头水肿； 一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作； 孤立性颅内压增高综合征； 不同程度的意识障碍或精神症状。相比之下，孤立性脑静脉血栓形成也有其特有的临床特点，研究显示，患者平均年龄为41岁，68%为女性，最常见的症状为头痛、抽搐，最常见的体征为局灶性神经缺失，而视乳头水肿没有报告，颅内压增高报告极少，MRI是主要的诊断手段。患者的诱因主要是感染、妊娠或围产期及口服避孕药，80%患者接受抗凝治疗，院内死亡率为6%。此外，CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在，发生率达39%，血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的下游，主要表现为头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等，在静脉（窦）血管再通后，瘘口常可闭合。推荐意见： 临床上对不明原因的头痛、视乳头水肿和颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出现不明原因的局灶脑损害、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者，应考虑排除CVST的可能并行相关检查（级推荐，C级证据）。（修改）辅助检查影像学检查在影像学检查中，人们发现临床上大多数右侧横窦占优势，高达25%人群存在区域性或部分性静脉窦发育不全。此外，蛛网膜颗粒、隔膜、残余血栓、脂肪沉积和大脑结构移位均能模拟狭窄，需要仔细鉴别。CT/CTV间接征象可包括相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水；直接征象可包括条索征和高密度三角征。CTV可显示出静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血栓形成可见特征性的空三角征。CT/CTV可作为首选影像学检查方法，敏感性为75%100%，特异性为81%100%。此外，复查CT在临床上具有重要意义。MRI结合T2*GRE或SWI等磁敏感成像技术则有助于提高单纯皮层静脉血栓形成的诊断率。T2*GRE或SWI对皮层静脉血栓的诊断符合率可达到97%，即使在MRV没有阳性发现时。在弥散加权成像（DWI）上，可表现为皮层静脉血栓局部或紧邻部位的高信号征。此外，MR黑血血栓成像技术（MRBTI）能更明确静脉系统血栓的诊断，并且可以定量分析。DSA目前仍然是CVST诊断的金标准，但存在一定局限性，包括有创性、操作不当（应用高压注射器施行窦内造影等）导致的颅内压增高风险，对诊断单纯皮层静脉血栓形成不具优势，因此DSA通常用于其他检查完成后仍不能确诊或需要同时经导管进行药物治疗时。推荐意见： 对疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为首选的检查方法，MRI/MRV可诊断大多数CVST，也可作为随访CVST的最佳无创性手段；CE MRV比TOF MRV诊断CVST更为可靠（级推荐，C级证据）。（修改） DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达12 mmHg以上时，有支持诊断价值。但使用时应考虑到对诊断单纯皮质静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险（级推荐，C级证据）。 T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有助于提高CVST诊断率，特别是在单纯皮质静脉血栓形成时（级推荐，C级证据）。（新推荐）辅助检查病因学检查脑脊液检查对于CVST的诊断并无特异性，但有助于查找CVST的病因、明确颅内高压征，并指导治疗。此外，发现血栓形成倾向的易感因素有助于CVST的诊断，包括V因子Leiden突变、蛋白C/蛋白S或抗凝血酶III缺陷、慢性炎性病变、血液系统疾病、肾病综合征、恶性肿瘤、长期口服避孕药物。推荐意见： D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST（II级推荐，B级证据）。 腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因（级推荐，C级证据）。（新推荐） 血栓形成倾向的易患因素检查（包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶等）有助于明确CVST的病因（II级推荐，C级证据）。抗凝治疗研究显示，低分子肝素按体重调整剂量皮下注射，使用剂量为180 AxaIU/(kg24h)，每日2次，可能引起的出血风险较小，且无需检测凝血指标，但作用时间较长。而普通肝素应使APTT延长至少1倍，有建议首先团注1000U，随后续予400600U/h的低剂量维持。急性期的抗凝时间尚不统一，通常可持续14周。急性期后的抗凝治疗需要注意： 急性期过后继续口服一段时间的抗凝药物，尤其对于儿童患者，常用华法林，控制INR在23之间。 对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST，治疗应持续6至12个月。 对于发作两次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗。 对于有可迅速控制危险因素的CVST，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月内。在停止抗凝治疗方面，有两项研究提示，CVST行抗凝治疗4个月已足够，但血管再通与神经功能恢复之间无相关性，不能单纯以血管再通作为抗凝持续时间的指标。推荐意见： 对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0.4 ml，每日2次皮下注射180 AxaIU/(kg24h)；如使用普通肝素，初始治疗应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续14周。伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证（级推荐，B级证据）。 低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素（级推荐，B级证据）。（新推荐） 急性期过后应继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标PT-INR值保持在23，疗程因血栓形成倾向和复发风险大小而定（级推荐，C级证据）。 闭塞静脉（窦）的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确（级推荐，C级证据）。（修改） 新型口服抗凝药在CVST中的疗效有待进一步观察（级推荐，C级证据）。（新推荐）溶栓治疗溶栓治疗可以直接溶解血栓，迅速恢复静脉回流。然而目前尚缺乏CVST患者溶栓治疗的随机对照试验，已有的小样本非对照研究则显示，再通闭塞血管的同时，出血风险也明显提高。尽管接受了积极的抗凝治疗，仍有9%13%的患者预后不佳。不过，也有小规模前瞻性研究认为，血管内溶栓疗效值得肯定。需要注意的是，伴有大的出血性梗死和即将发生脑疝的患者，并不能从溶栓中获益。推荐意见： 经足量抗凝治疗无效且无颅内严重出血的重症患者，可在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗（级推荐、C级证据）；但全身静脉溶栓治疗CVST并无支持证据（级推荐，C级证据）。支架治疗一项对8例CVST患者的回顾性系统评价显示，机械取栓术较单纯抗凝和溶栓治疗有更好的疗效，但有效性和安全性仍有待进一步评估。随后的研究则进一步确定了机械取栓术的安全性和有效性，研究纳入了52名严重CVST患者，进行机械取栓加局部溶栓治疗，45例完全再通。而对于伴有一侧或双侧横窦狭窄的良性颅内高压患者，血管内支架术已经显示了良好的治疗效果。推荐意见： 对于已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性CVST患者，在有神经介入治疗条件的医院，经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法（级推荐、C级证据）。 对于伴有静脉窦狭窄的颅内高压患者，有条件的医院可行逆行静脉造影测压，如发现狭窄远近端压力梯度超过12 mmHg时，可考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估（级推荐、C级证据）。CVST继发硬脑膜动静脉瘘对CVST继发硬脑膜动静脉瘘的处理可按照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，即积极彻底闭合瘘口。但需注意，由于此时颅内静脉窦已发生闭塞，瘘的血液回流多以皮质静脉为主，在治疗时应更加注意脑静脉回流的建立和保护，以减少并发症的发生。推荐意见： CVST继发硬脑膜动静脉瘘的治疗可参照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，但尤应注意脑静脉回流的建立和保护（级推荐、C级证据）。糖皮质激素理论上糖皮质激素可以减轻血管源性水肿，降低颅内高压，但同时糖皮质激素还可能促进血栓形成、抑制血栓溶解，甚至诱发CVST再发。目前缺乏急性CVST患者使用糖皮质激素的随机对照试验，已有的数据不支持糖皮质激素的使用，尤其是无脑实质病变的CVST患者。推荐意见： 除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVST并无益处，CT/MRI未发现脑实质病变的CVST患者更应避免使用糖皮质激素（级推荐，B级证据）。对症治疗抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，多数轻度脑水肿无需特殊处理。严重颅内压增高可给予头高脚低位、过度换气、甘露醇、速尿等降颅压治疗。内科治疗无效时，可考虑开颅去骨瓣减压手术。孤立性颅内高压患者可考虑腰穿放脑脊液、口服乙酰唑胺或脑脊液分流术。在痫性发作的防治方面，预防性抗癫痫治疗适用于存在局灶性神经功能缺损以及影像学提示有脑实质损害的患者。在首次发作后，应尽快使抗癫痫药物达到有效血药浓度以控制发作，急性期过