关于T波倒置的思考

关于T波倒置的一些思考 在临床中我们经常会遇见关于T波的一些问题，最常见的就是T波倒置，那什么是T波倒置呢？下面是我的一些看法。 首先弄清楚什么是T波，T波是复极波，代表左右心室的复极电位。教材上一般是描述为T波方向与QRS波群方向一致，电压大于1/10R。那是不是T波和QRS波群方向不一致就叫T波倒置了呢？我之前是一直这样认为的，后来仔细想想，感觉这种说法欠妥当。我觉得T波的方向和QRS波群方向没有关系，它的倒置就是反过来，直立就是向上。为此呢，我翻阅了黄宛临床心电图，上面的描述比较复杂，说的也很详细： “正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。相反，aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。直立的T波，其正常形态是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对称，升支始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。T波的高度，因导联不同而异。总之，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症”。网上有人将上面的复杂的话总结为下面几个小点，即为正常T波的诊断标准：（1）正常T波顶圆钝，升支缓慢，降支陡峭。（2）aVR导联必需倒置。（3）I、II、V4V6导联应正向并1/10R。（4）aVL、aVF（含V3）导联以R波为主，R波电压大于0.5mV时必须正向。（5）III、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。（6）允许倒置的T波，在aVR、V1导联深度0.5mV。其它导联还要浅一些；肢导联正向T波一般0.5mV，胸导联正向T波电压应在1.0mV内，但V1导联T波正向时，电压不应超过0.4mV。（7）其它：右侧胸导联T波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置；正常TITIII、TV6TV1；通过上面的描述，我们很容易就推翻了一般教科书上说的“T波方向和QRS波群方向一致”这句话了。那么我们自然而然的就会想知道，为什么教科书上要这么描述呢？这是因为，我们对于T波产生机制的认识所导致的。我们都知道，心室除极是由心内膜向心外膜的（这个时候形成的就是QRS波群），但是奇怪的是，心室的复极并不是按照先除极的先复极，而是按照由心外膜向心内膜复极的。传统心电图学认为心内膜下心室肌由于受到射血的反作用力,压力较高,所以虽然除极最早,但复极最晚；而心外膜下心室肌由于周围受脂肪包围,温度较高,所以虽然除极开始最晚,复极却最早。这样,就形成了心室的复极和除极向量一致。这样的假说基于心脏是一个合胞体前提下的。但是如果真的是这样的话，那为什么T波会出现“波顶圆钝，升支缓慢，降支陡峭”呢？不是应该对称的吗？90年代初,Antzelevitch等在前人的基础上发现在狗左心室壁中,除了有心内膜下和心外膜下心室肌细胞外还有电生理特性与它们不同的心室壁中层M细胞,从而提出了心肌细胞不均一性的概念,取代了传统观念心脏是一个合体细胞的概念,这在认识上对于心室复极研究具有里程碑式的意义。在此之后便提出了跨壁复极离散度的概念，并得到了广泛的认可和应用。1998年Yan等将一块狗楔形左心室壁放在槽中离体灌流,同时记录三类心室肌细胞的动作电位和这块心室壁的心电图,以观察动作电位与心电图T波的关系。研究发现,如果心电图记录电极放在标本的首尾两端,记录不到T波,如果将记录电极分别放在近心内膜下和心外膜下心室肌处(后者为正),则可以记录到很好的T波。与此同时,他们用浮置细胞内电极分别插入沿心电图记录轴的三类细胞中,在记录心电图的同时,记录三类细胞的动作电位,发现三类心肌细胞动作电位之间存在电位差,M细胞的平台电位最高(最正),由于M细胞在中层,所以它和心内膜下、心外膜下心室肌之间的电位差方向相反。M细胞和心外膜下心室肌细胞之间的电位差形成一个正向波,而M细胞和心内膜下心室肌细胞之间的电位差形成一个负向波。这两个波之差是一个正向波,与记录到的心电图T波吻合。我们可以在这里假象一个小故事来理解：有一个高帅富（M细胞），他同时喜欢上了两个性格完全不一样的美女，一个特别外向，身材火爆（心外膜下心室肌细胞Epi）A，一个特别内向，温柔体贴，贤惠懂事（心内膜下心室肌细胞Endo）B。一天开始的时候（复极），高帅富同时要和两个女神发消息和约会，他和A是正式情侣关系（所以他们形成的是正向波），但是由于B 的限制，他们的上升曲线就会变的缓慢，圆顿。由于啊，A晚上睡得早（较心内膜复极结束的早），所以高帅富剩下的时间就是和B单独过的（所以下降支就显得稍微陡峭一点）。上面这个小故事就是跨壁复极离散学说对于T波形成机制的理解。用这种理解方式，我们也可以理解T波高耸和T波倒置的原因。当出现心内膜下心室肌坏死的时候，其复极时间延后，相当于高帅富没有了B的限制，所以他和A之间的时间更多了，就出现了T波高耸。同理，当心外膜下心室肌出现坏死的时候，高帅富就没有正式女朋友A，所以原本的正向波变成了负向波，既出现了T波倒置。但是,把在一块楔形心室壁上研究T波形成原理的结果引伸到整个心室显然具有较强的局限性。首先,心室本身为三维的空腔器官,心室前壁、后壁、心尖、心底以及间隔部心肌细胞的动作电位差异对于T波形成的影响显然无法在这一模型中体现出来；其次,心室的传导具有一定的时间性,自His束激动间隔部到最后激动心室的后外侧基底部需要约100ms左右的时间,而有限的心室组织块无法反映传导时间对于最终心室复极离散的影响；第三,该心室组织块的研究建立在较慢的起搏频率基础上(40次/min),而在较快频率起搏时(100次/min)跨壁离散度会明显缩短,远远短于同频率下正常心电图时的T波终末时间。第四,楔形心室组织块上的动作电位记录时缺少组织和细胞间相互电张力作用以及电耦联影响,而使得局部的动作电位记录结果不能完全反映在体的复极离散变化。基于以上原因,该理论也引起了众多学者的广泛争论,进而开始尝试进行心室的在体复极离散研究。一些学者努力进行了在体的T波形成机制的研究，很多学者做了十分多的实验，得到了许多和心室跨壁复极离散相违背的一些实验结果。Xia通过猪的实验，得到的结论为：复极结束最晚部位多为心外膜，复极最早结束部位也见于心内膜，这一结论与离体心室组织块实验明显不一致，进一步研究发现T波的形成应该不仅仅与跨壁离散相关,而且与心室整体的离散相关。之后，OPthof和Rosen等等许多科学家做了很多在体实验证实了T波形成并不仅仅取决于跨壁复极离散本身的变化,而是与心室整体的复极离散密切相关。综上,目前的T波形成机制仍然存在较大的争议,进一步的研究有待在体三维复极离散,尤其是包括跨壁复极离散研究以及相关T波影响因素的干预下进行,来帮助我们更加深刻的理解T波形成机制。但是从目前的研究结果提示,T波的形成既有跨壁复极离散本身的作用,也有心室整体复极离散的作用。最后，我想说说通过关于T波倒置的思考所得到的和以前