对比剂肾病指南的解读.ppt

对比剂肾病指南的解读（ContrastMedium-inducedNephropathy),郁胜强上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所,对比剂肾病（CIN）,定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施,概况,介入影像学在临床诊治中应用越来越多对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床问题对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因心血管疾病介入治疗所占50%。,概况,2010年欧洲泌尿系统放射学会(TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR)对比剂安全委员会(TheContrastMediaSafetyCommittee，CMSC)对1999年的对比剂肾病（Contrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南进行更新，并于2010年10月在CMSC会议通过。,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,定义,血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤，血清肌酐值升高0.5mg/dl(44mol/L)或比基础值升高25%，需排除其他原因。,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,延用1999年CMSC对CIN的诊断标准,绝对值或相对值？,有专家提出肌酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者，SCr从0.6mg/dl升高至0.75mg/dl（52.8-66umol/L，升高25%），不具有临床意义。,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断CIN更有意义,提示：,假阳性？,急性肾损伤协会（AKIN）建议绝对和相对SCr变化可作为2个独立的CIN终点AKI的诊断标准：48小时内，SCr升高0.3mg/dl(26.4umol/L)，或SCr升高50%(基线值的1.5倍),或尿量减少（尿量60ml/min）的患者，eGFR的准确性尚未得到验证对肾功能下降（eGFR60ml/min）的患者，eGFR可能更准确的反映GFR变化,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,GFR下降25%尚不能广泛应用于CIN诊断,检测时机？,检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点AKIN建议48小时诊断CIN，是急性且有代表性MolitorisBA.NatClinPractNephrol.3:419-442、2007有研究者认为：一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确定WeikarSS.JAmSocNephrol.20:672-679、2009,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确,检测次数？,24小时单次检测血肌酐与48小时再次检测确诊的CIN患者相比，可能漏诊58.2%CIN患者DavidsonCJ.AnnInterMed.110:119-124,1989对比剂使用后3-5日血肌酐达到高峰，1-3周内恢复或接近基线水平McCullough.RevCardiovascMed.4:53-59,2003,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,诊断期限内SCr的检测次数会影响诊断结果，建议制定统一标准,排除其他原因（假阳性)？,为了避免过度诊断CIN，要了解肌酐水平的生理波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾功能CIN研究要重视更多或严重的临床结果，特别是长期结果，如肾脏替代治疗等为排除其他原因引起的急性肾损伤，在应用对比剂前至少检测两次eGFR以评估肾功能的稳定性,对比剂肾病（CIN）,定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施,CIN发生率,KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.,%,流行病学,KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.,心血管造影(7586),PCI(1826),3.3%,14.5%,0.3%,0.7%,J.AmCollCardiol200279:168-173,N=8,268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994-1999,%,PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高,Circulation2002：69:238-245,美国MAYOCLINICAL长达4年的研究经验:N=7,586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00,%,PCI术后CIN患者的长期死亡率高,JAmCollCardiol.2002;39:2A,CIN对预后的影响,对比剂肾病（CIN）,定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施,对比剂肾病(CIN)的发病机制,发病机制,局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧氧化应激状态直接细胞毒作用,CroninRE.PediatrNephrol.25:191-201,2010,对比剂肾病（CIN）,定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施,患者相关的危险因素,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,主动脉内球囊反搏（IABP）操作前后低血压低红细胞压积年龄超过70岁合并使用肾毒性药物,糖尿病肾病脱水充血性心力衰竭（NYHA3-4级）或低LVEF(左室射血分数减低)近期心肌梗死（24小时）,动脉内注射对比剂，eGFR60ml/min/1.73m2静脉内注射对比剂，eGFR45ml/min/1.73m2已知或疑似急性肾衰竭合并以下情况,患者相关的危险因素,-CKD是CIN最重要的危险因素，且是独立危险因素MDRD公式：与种族、性别、年龄、SCr相关；不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者CKD-EPI：可能更准确,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,对比剂操作相关的危险因素,动脉内注射高渗性对比剂大剂量数天内多次应用,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN的风险明显增加增强CT静脉用药比动脉用量少，肾脏中对比剂浓度也相对降低增强CT检查的患者较少伴有血流动力学不稳定，动脉注射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞，发生假性CIN的风险较低,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,对比剂操作相关的危险因素,对比剂肾病（CIN）,定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施,临床现状,对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因，已为临床医师和实验室研究人员所关注。与其他原因所致急性肾损伤不同，可准确判断肾脏受损时间，并可进行早期诊断和干预性治疗。,临床应用的对比剂类型,分子结构名称含碘量（mg/ml）渗透压（mOsm/kgH2O）低渗离子型二聚体甲基葡安碘克酸320580碘克沙酸葡胺钠（海赛显320580低渗非离子型单体碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）300640碘佛醇300645碘葡罗胺（优维显）300610高渗离子型单体异泛影葡胺3251843泛影葡胺3061530等渗非离子型二聚体碘曲伦300320碘克沙醇（威视派克）320290,临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对比剂大于低渗，低渗又大于等渗,对比剂类型的选择,尽管证据仅来自于CKD患者动脉应用对比剂的观察，但仍认为高渗对比剂是CIN的危险因素CMSC以往的指南提出使用低渗或等渗对比剂有CIN风险，2011年指南对此观点未做修改,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,对比剂的应用途径,静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率动脉应用对比剂存在CIN风险的患者，静脉给药可降低CIN的发生率,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,对比剂的剂量（一）,CIN的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用推荐的标准剂量以对比剂含量（碘1克）适合或等同于eGFR1ml/min，或对比剂容量/肌酐清除率比值45ml/min/1.73m2静脉注射对比剂的标准,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,急诊影像学检查的高危患者检查前准备,考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像学方法尽早开始水化疗法：（水化扩容疗法方案同择期检查）,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,减少CIN发病率的预防措施,检查过程中高危患者：使用低渗或等渗对比剂使用可以进行诊断的最小剂量非高危患者：使用可以进行诊断的最小剂量检查后高危患者：继续水化使用对比剂48-72小时检测eGFR,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,停用肾毒性药物（一）推荐等级IIa证据水平C,袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖苷类、两性霉素B等可能增加CIN发病率接受顺铂治疗的患者也曾发生过CINACEI类药物可能增加CIN危险，也可能降低发生率,AlamatineE.EurJInterMed.14:426-431,2003,NaughtonCA.AmFamPhysician.78:743-750,2008PannuN.CrtCareMed.36:S216-223，2008,以往的指南建议高危人群至少在应用对比剂前24小时停用肾毒性药物FashmanN.ActaRadiology.49:310-320,2008,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,肾功能稳定的患者可以酌情继续使用ACEI类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，暂时停药可能对患者更为不利。,停用肾毒性药物（二）,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,CMSC认为停用肾毒性药物仍没有充分的证据，因此推荐CIN危险人群应用对比剂前是否停用肾毒性药物应咨询医生，权衡利弊关系后决定。,停用肾毒性药物（三）,水化扩容疗法（一）推荐等级IIa，证据水平C,优先采用静脉补液来进行扩容0.9%生理盐水优于0.45%盐水碳酸氢钠等效或优于等渗盐水碱化尿液可减少氧自由基产生清除活性氧，增加尿量等渗盐水中大量氯离子可致血管收缩,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在对比剂应用前和后6小时静脉输注等渗盐水对比剂应用前1小时按3ml/kg/h，和对比剂应用后按1ml/kg/h、6小时输注等渗盐水（急诊患者）碳酸氢钠方案比等渗盐水方案迅速，可能更适合于门诊患者,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,水化扩容疗法（二）,药物预防（一）推荐等级IIb证据水平A,常用药物包括：诺多泮、多巴胺、CCB、心房利钠肽、L-精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂。药物试验有局限性、争议性一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊洛，但还需要进一步验证没有一个药物是持续有效的，其中一些（茶碱和氨茶碱）可能还有有害作用，不建议应用,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和扩血管作用，价格便宜，容易获得，可减低CIN发生率观察结果不一致，存在争议静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管痉挛,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,药物预防（二）,结论：CMSC认为NAC的有效性及其他药物减少CIN的发生率尚不确切，不推荐使用。,血液透析和血液滤过（一）,对比剂的药代动力学特征水溶性蛋白结合率低可通过肾小球滤过排泄无代谢产物能被透析有效清除,CroninRE.PediatrNephrol.25:191-200、2011,血液透析：推荐等级III证据水平A对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预防CIN发生，因此CMSC不推荐预防性血液透析血液滤过：推荐等级IIb证据水平B极高危患者（CKD5期和ICU患者）使用对比剂后需要进行血液滤过,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,血液透