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文档简介
婴儿睡眠状况调查表调查日期: 调查者_ 姓名 性别: 生日 孕周 分娩方式: 出生身长:_cm出生体重:_ kg目前身长:_cm评价 目前体重:_kg评价 住址: 电话:请在适合你家宝宝的选项上(均为单选)画一、宝宝睡眠质量1.白天起床时间经常是 早8点前 上午8-10点上午10-12点 上午12点后2.白天觉醒时间是 固定 基本固定 有时固定 很不固定3.白天觉醒时的情绪 高兴 较高兴 有时不高兴 烦躁4.晚上就寝时间经常是 8点前 8-10点 10-12点 12点后5.晚上就寝时刻是 固定 基本固定 有时固定 很不固定6.变换睡眠地点 不变 每天1-2次 每天3-5次 每天5次以上7.在夜8点后会醒来次数:一觉到天亮 1次 2次 有3次以上8.夜间醒来后多少时间才能重新入睡?5分钟之内 5-10分钟 10-15分钟 30分钟以上二、宝宝睡眠环境9.卧室是否通风: 每日 经常 有时 不通风10.卧室温度: 适度 较热或较冷 太热 太冷11.卧室安静程度: 安静 较安静 太安静 吵闹12.睡眠时灯光: 关着灯 偶尔开小夜灯经常开小夜灯 经常开房间灯13.睡床情况: 独睡床,与大人不同室 独睡床,与大人同室与大人同睡一床,不同被子 与大人同睡一床,同被子14.夜间入睡方式: 自行入睡 拍抱入睡(未走动)来回走动摇晃入睡 各种方式都难入睡请继续填写反面15.婴儿什么样情况下被放到床上犯困但还未睡着 完全清醒等到睡着时被放到床上 喂奶或哄入睡后再放到床上16.每天睡前准备活动的内容基本相似吗?完全相同 大部分相同 部分相同 都不相同三、关照婴儿进食、夜间哭情况17.近一周里夜8点至早8点之间平均喂养情况少于3次 大部分时间少于3次大部分时间3-5次 大部分时间多于5次18.近一周里早8点至夜8点之间喂养情况每天5-6次 大部分时间5-6次大部分时间6-8次 大部分时间多于8次19.婴儿夜醒后家长观察一下宝宝针对性处理 让婴儿自行入睡立即进行处理 特别的焦虑紧张婴儿夜醒20.婴儿夜间哭时照看者如何做观察一下宝宝针对性处理饥饿了、换尿布等,不过分处理有意地用换尿布或其他事情分散孩子进食注意力一哭就喂奶 特别的焦虑紧张21.晚上当宝宝睡着后,您什么情况下会起来查看宝宝的状况?只有当宝宝在哭时 当宝宝有动静或有声音时即使没有动静也会偶尔起来查看 即使没有动静也会定时起来查看22.夜里经常给婴儿把尿完全不把尿 大部分时间不把尿夜里给婴儿把尿2
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