手术讲解模板：胸廓外成形术

胸廓外成形术,手术资料：胸廓外成形术,胸廓外成形术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全省麻醉,手术资料：胸廓外成形术,概述：,胸膜外胸廓成形术是在骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术。术后68周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷，使胸腔永远缩小。,手术资料：胸廓外成形术,适应证：,1.慢性纤维空洞型肺结核，空洞壁不厚，位于一侧上外部，下叶肺有广泛小病灶，对侧肺则无病或仅有轻微较稳定的病灶，没有支气管内膜结核，全肺切除有些可惜；或年龄在45岁以上，一般情况不佳，估计肺叶切除有较多困难和危险者。,手术资料：胸廓外成形术,适应证：,2.一侧毁损肺，纵隔向病侧移位，对侧也有病灶，肺功能和全身情况不允许全肺切除者。,手术资料：胸廓外成形术,适应证：,3.肺结核作部分肺切除后，余肺内有不太稳定的病灶，可在切肺术的同时或术后23周作胸膜外胸廓成形术，使余肺不致出现代偿性扩张，以致病灶破裂、复发或播散。,手术资料：胸廓外成形术,适应证：,4.肺结核或其他疾病作肺部分切除术后，如余肺内有广泛纤维变化，将不能代偿扩张，以致残腔不能消灭，腔内不断积液，甚至继发感染或发生支气管胸膜瘘，应作局部胸膜外胸廓成形术，以消灭残腔，预防或治疗支气管胸膜瘘和残腔感染。,手术资料：胸廓外成形术,适应证：,5.全肺切除术后，胸腔内积液机化收缩，可造成纵隔向术侧明显移位，以致气管和大血管扭曲，引起心悸、气急、咳嗽。胸廓成形术可以纠正纵隔移位，改善症状。,手术资料：胸廓外成形术,手术禁忌：,1.肺结核病情不稳定，有中毒症状；病变位于肺下部或靠近纵隔；空洞壁厚或属较大的张力性空洞；对侧肺或身体其他部位有活动性结核病灶；支气管内膜有弥漫性结核或狭窄，并有支气管扩张者。,手术资料：胸廓外成形术,手术禁忌：,2.两侧毁损肺。,手术资料：胸廓外成形术,手术禁忌：,3.年龄太大，肺功能明显减低者。,手术资料：胸廓外成形术,术前准备：,1.肺结核病人应先行抗结核药物治疗12周，术前12日加用青霉素。肺切除术后钱腔不能消灭，需在术后23周进行胸廓成形术者，如胸腔内没有感染，除尚需继续注射链霉素外，可在术前12日注射青霉素;如有感染，则应早期持续应用有效的抗生素治疗。,手术资料：胸廓外成形术,术前准备：,2.胸腔内有积液的病人，术前应作胸腔穿刺，抽尽积液，并在胸内注射青霉素;感染严重者，应先作胸腔引流，在中毒症状消退后再作胸廓成形术。,手术资料：胸廓外成形术,术前准备：,3.病人的一般情况和呼吸功能应尽可能改善，长期卧床的病人应每日起床活动12小时，直到自由活动时不气急，安静时脉搏每分钟不超过100次，才可进行手术。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,以第1期胸膜外胸廓成形术为例。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,1.体位、切口侧卧位，术侧手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利术中将该骨抬起。作后外侧切口，上端起自肩胛骨上缘或肩胛冈平面，沿棘突与肩胛骨内缘间的中线向下，在肩胛骨下角以下约3cm处向前绕过肩胛下角，直达第6或第7肋骨腋中线。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,2.显露上部肋骨切开皮肤、皮下组织后，显露肌层，在切口后段切断斜方肌和菱形肌，前段切断背阔肌及前锯肌。分开肩胛下疏松组织，提起肩胛骨。在肩胛骨与第5肋骨之间安真坏小号胸腔自动拉钩，将肩胛骨向上抬起，即可显露第2肋骨以下各肋。切断第5肋骨以上的上后锯和前锯肌在肋骨的附着处，进一,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,步扩大显露。在第6肋骨以下的前锯肌附着点，一般不需要切断图2-1。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,3.识别第1、2肋骨第1第第2肋骨的外形与其他甩骨不同，二者的上、下侧均增宽成面，内、外侧同变薄成缘，即具上、下面和内、外缘；而其他肋骨则具上、下缘和内、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前锯肌附着外，还有后斜角肌附着；第1肋骨的上面有中斜角肌，外缘有前锯肌，内缘结节上有前斜角肌,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,附着。在前斜角肌结节前有锁骨下静脉，结节后有锁骨下动脉，紧贴第1肋骨转向腋窝。在显露第2和第1肋骨时，必须将这些肌肉附着点切断；在切前斜角肌时，必须十分注意，以免损伤锁骨下动、静脉，造成大出血的危险图2-2、3。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,4.切除第3肋骨切开第3肋骨图2-4、5。在横突上、下剪开横突间肌腱和韧带，有咬骨钳将横突与残留的肋骨后端咬除，残端用纱布暂时填塞止血图2-6。如前端切除不够，可再用骨膜剥离器剥离骨膜：先剥内面，再剥上、下缘，则外面将自行分离；然后，用咬骨钳或骨剪齐肋骨软骨关节处切断。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,5.切除第2肋骨剪断后斜角肌在第2肋骨的附着处图2-7，在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面与第3肋骨不同，故应先切开和剥离外缘的骨膜，然后剥离上、下面，最后剥离内缘。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,6.切除第1肋骨在切除第2肋骨后才能显露第1肋骨。切除第1肋骨时需特别谨慎。将前锯肌和中斜角肌附着处剪断后，仔细切开第1肋骨外缘骨膜，用骨膜剥离器将外缘骨膜剥开（有时肋间肌附着处不能剥开时可予剪断），然后剥离肋骨下面。剥离时，用力方向应与肋骨走向平行，且应以两手握住剥离器，左手,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,握在剥离器前段，使剥离动作平稳，不致向内滑脱而误伤锁骨下动、静脉或臂丛神经。剥开下面后，以同样方法改用圆刃剥离器剥开肋骨上面。最后剥离内缘。剥离时，应注意将左手指保护剥离器尖端，使其与锁骨下动、静脉隔开图2-8。在将内缘骨膜大部剥开后，可见前斜角肌附着在前斜角肌结节上；同样，,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,应在手指保护下，紧贴骨面，切断附着处图2-9。内缘分离后，第1肋骨前段后上方的锁骨下动、静脉即自行塌陷。切断第1肋骨后段，将该骨向外拉开，使其前段显露更加满意。将前段尚未完全剥开的骨膜剥开后，在贴近胸骨处剪断，即可摘除第1肋骨图2-10。,手术资料：胸廓外成形术,手术步骤：,7.引流、缝合检查无出血后冲洗创面；如肋骨残端尚有出血，可用骨蜡止血。最后将肩胛骨复位，分层缝合切口。肩胛下区放引流积血（一般在24小时内可流出300400ml），既利压缩，又可减少感染机会。在上胸部和腋下垫置大量碎纱布，用胶布加压包扎，使局部胸壁保持塌陷。,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,1.胸廓成形术对组织损伤较大，失血较多，尤其在剥离骨膜时出血量多且难止住。所以，除操作要细致和及时止血外，在剥离骨膜、切除肋骨时，操作要快而果断，但又须注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收缩后，较小的出血点即能自动止血。此外，应根据失血量和速度，及时输血，以免发生休克。如果胸膜已,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,被分破，应安放胸腔引流管，以免出现血气胸。,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,2.前斜角肌以腱性韧带在第1肋骨前斜角肌结节处附着很紧，应用剪刀剪断，而不应试图用骨膜剥离器强行剥开，以免损伤锁有下血管。在剪断第1肋骨时，如有条件，宜用特制的第1肋骨剪；如无条件，在下剪时，应特别注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪断肋骨的同时损伤肋骨后上方的锁骨下血管。万一锁,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,骨下血管被撕破引起大出血时，应立即用手指或纱布压迫破口，另由麻醉师在锁骨上窝内1/3处向下压迫，暂时止血。在吸尽手术野积血后，查明出血部位，用细针线修复血管裂口，然后放松锁骨上压迫。如有少量漏血，可先用湿盐水纱布压迫止血；如出血仍多，可加针修复。如果锁骨上窝压迫不能止血，无法放松,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,对血管破口的压迫以修复出血点时，应当机立断，在锁骨上另作形切口。即从锁骨中段开始，沿锁骨上缘至胸锁关节向下沿胸骨外缘转至第2肋间，在胸骨及锁骨内侧段，将附着的部分胸大肌及胸锁乳突肌切断；在骨膜下用线锯切除锁骨内半段。如第1肋骨尚未切除，也可经这一切口先将其前段切除；这样，即可显,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,露锁骨下动、静脉，用线带环绕上、下段血管，拉紧线带暂时止血后，予以修复。如果裂伤很大，可将血管分离后予以切断再吻合，或作自体血管移植。只有在病人情况不能继续等待时，才作锁骨下动脉或静脉结扎。约有10%病人在结扎锁骨下动脉后发生术侧上肢坏死。,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,3.为了更好地压缩肺尖部，可作肺尖松解术。即切开第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剥离。前面剥至第2肋骨，后面剥至第5肋骨平面，纵隔面右侧剥至奇静脉，左侧剥至主动脉，使肺尖部完全向下萎陷图3。为了避免肺尖重新扩张，可将剥下的胸膜固定在胸壁上。剥离后应注意止血，以防胸膜外积血。,手术资料：胸廓外成形术,注意事项：,4.第2肋骨与第1肋骨形状比较相似，手术中应注意辨明，以免误将第2肋骨作为第1肋骨，遗留第1肋骨未被切除，使胸壁不能彻底塌陷。二者较明显的区别是：第1肋骨有前斜角肌结节，第2肋骨无此结节。,手术资料：胸廓外成形术,术后处理：,1.继续抗生素治疗，体温正常日后可停用青霉素。肺结核病人应继续用抗结核治疗：可注射链霉素6090g（术后第1个月每日1g；第2个月开始每周2g，分2次注射）。口服异烟肼宜持续1年。必要时加用或改用其他抗结核治疗。,手术资料：胸廓外成形术,术后处理：,2.肋骨切除部位的胸壁软化，可出现反常呼吸、缺氧，甚至危及生命，用碎纱布加压包扎，一般可消除反常呼吸，也有利于早期起床活动。如果加压包扎不能消除反常呼吸，有气急、发绀时，应经气管内插管或面罩作加压辅助呼吸。加压包扎应维持10日以上。,手术资料：胸廓外成形术,术后处理：,3.如术中分破胸膜，作胸腔引流后仍有血气胸时，应反复胸腔穿刺，抽尽积液。,手术资料：胸廓外成形术,术后处理：,4.由于反常呼吸，咯痰无效，以致支气管内分泌物堵塞，可引起肺不张。应积极鼓励咳嗽，并作蒸吸入，导管吸痰；必要时作支气管镜吸痰。,手术资料：胸廓外成形术,术后处理：,5.肋骨切除后，术侧肋间肌失去牵制作用，可造成脊柱侧弯（凸面向术侧）。应鼓励病人向术侧卧，并在术侧腋下垫一小枕，起床活动时注意姿势，头部放正，不要偏向健侧，多作呼吸运动，以纠正畸形。,手术资料：胸廓外成形术,术后处理：,6.有时手术中分破肺表面病灶，可引起术后胸膜外间隙结核性感染，形成冷脓肿或瘘管。应先予引流，待一般情况好转、血沉稳定后，作肩胛下角切除及肌肉填充术。,手术资料：胸廓外成形术,术后护理：,1.继续抗生素治疗，体温正常日后可停用青霉素。肺结核病人应继续用抗结核治疗：可注射链霉素6090g(术后第1个月每日1g;第2个月开始每周2g，分2次注射)。口服异烟肼宜持续1年。必要时加用或改用其他抗结核治疗。,手术资料：胸廓外成形术,术后护理：,2.肋骨切除部位的胸壁软化，可出现反常呼吸、缺氧，甚至危及生命，用碎纱布加压包扎，一般可消除反常呼吸，也有利于早期起床活动。如果加压包扎不能消除反常呼吸，有气急、发绀时，应经气管内插管或面罩作加压辅助呼吸。加压包扎应维持10日以上。,手术资料：胸廓外成形术,术后护理：,3.如术中分破胸膜，作胸腔引流后仍有血气胸时，应反复胸腔穿刺，抽尽积液。,手术资料：胸廓外成形术,术后护理：,4.由于反常呼吸，咯痰无效，以致支气管内分泌物堵塞，