手术讲解模板：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术

左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全身麻醉,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,概述：,左前胸小切口冠状动脉旁路移植术主要应用于单支前降支或合并对角支病例。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,适应证：,左前胸小切口冠状动脉旁路移植术主要应用于单支前降支或合并对角支病例。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术禁忌：,年龄过大的老人。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,左内乳动脉于胸骨左缘第4肋软骨平面很靠近冠状动脉前降支，所以当做冠状动脉造影提示左前降支近端病变不适宜作PTCA时，在拔除造影导管前给左内乳动脉注射造影剂，进一步了解内乳动脉情况是必要的。这类手术不能观察心脏情况，术中经食管进行超声心动图监测室壁运动，对重症病例应选择性应用，另外,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,体外除颤电极亦应事先安置和连接好。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,根据切口的需要，患者选平卧或左侧垫高2030卧位，对前胸直到上腹部消毒铺单。全麻，常温，一般选双腔气管插管，单侧通气。若靶血管为左冠前降支，切口时部位可选择在左胸前外第4肋间或左侧胸骨旁第3、4肋间，长约10cm，显露内乳动脉，从外侧进行游离。早期经验不足时可切除第4肋软骨,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,以助显露。若应用胸腔镜游离内乳动脉，再分别在腋中线第3和第5肋间另做2个操作孔，放入特制电烙器、镊子等手术器械，在电视胸腔镜监测下游离内乳动脉（图6.46.1.3.2-1）。内乳动脉游离范围上至第1肋，下达第5、6肋水平。垂直切开心包，应用牵引线悬吊起心包切缘显露左前降支。观察游,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,离的内乳动脉到达左前降支拟行吻合区有无张力，必要时做进一步游离（图6.46.1.3.2-2插图）。在做冠状动脉吻合口前，先静脉给予受体阻滞剂艾司洛尔（esmolol）或钙通道阻滞剂硫氮卓酮（diltazem）以减慢心率和心搏幅度，硫氮卓酮还有防止动脉痉挛作用。给予肝素100mg,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,和硝酸甘油有利减轻心肌缺血性损伤。有时可于心表冠状动脉切口上下方安置一马蹄形稳定器，给予一定压力限制心脏局部活动。然后直视下切开冠状动脉，用7-0聚丙烯线做内乳动脉的远端与左冠状动脉吻合。吻合时第1助手应用空针注水冲刷或应用吸引器吸去切口回血。若切口回血多，还可于切口上下端各缝一,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,阻闭线临时阻闭该段冠脉。亦可使用冠状动脉腔内空心阻断器，保持手术野清晰，以便更精确吻合。吻合口完成后，移去内乳动脉上狗头钳，观察移植物血流通畅情况和止血是否确实（图6.46.1.3.2-2）。停用esmolol使心率恢复，并应用鱼精蛋白中和肝素，按常规关胸。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,注意事项：,1.冠状动脉有时埋藏较深，常常影响其分离及显露。一般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致的浅沟，可在沟中触及硬化的动脉，并用刀轻巧地分离，就会显露出下面的动脉。有时血管表面的肌肉约有数毫米厚，使血管的定位十分困难，也可以从远端能够看到的血管开始，向近端分离，就能找出一处适合于吻合的部位。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,注意事项：,2.在血管吻合毕心脏复跳后，有时发现移植的大隐静脉或胸廓内动脉扭曲或旋转；旋转180以上会导致阻塞而造成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两端，在其中间切断，使之伸直后吻合，吻合前可将血管断端在相对的一侧分别切开一些，以扩大吻合口。然后将两断端缝合。吻合后血管会稍短些，但重要的是保证了血管通畅。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,注意事项：,3.若发现移植的血管太长时，可以用上述方法切去过长的部位，断端重新吻合。如血管太短，则须切断后在两个断端之间接一小段血管进行吻合，也增加长度。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,注意事项：,4.必须作胸廓内动脉吻合而该血管又不够长时，可将其近端也切断，作游离移植。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,注意事项：,5.体外循环结束，血压已经稳定之后，应以电磁流量计检查移植血管的通畅情况和血流量。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,注意事项：,若移植血管内无血流通过，必须检查两端吻合口。先用手指挤空移植血管内的血液，根据静脉充盈速度，判断主动脉吻合口是否通畅。若无问题，则可用无创伤钳夹住静脉，然后在冠状动脉吻合口的近旁，将静脉切一小横口，如无充分回流，可插入一小探针探测冠状动脉吻合口是否通畅。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,术后处理：,手术结束后，病人生命体征稳定，无心律紊乱，检查血钾并对低钾作了纠正，动脉血气分析显示通气及氧合功能均良好时，才可送病人回监护室。在监护室继续作心电、血压、左房压、中心静脉压、体温、纵隔引流及尿量等监测。,手术资料：左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术,并发症：,伤口感染。,手术资料：左胸前外侧小切口不