病历管理制度

病案管理系统第一，为了加强医疗记录管理，确保医疗记录数据客观、实际、完整，并根据医疗机构管理条例及医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等规定制定本制度。第二，医疗记录是医疗活动中医务人员形成的文字、符号、图表、视频、切片等资料的总和，包括门(紧急)诊疗记录和住院诊疗记录。第三，医院设立了医疗记录室，拥有专业/兼职人员，负责医疗记录和医疗记录的保存和管理。四、住院记录管理住院患者病历管理流程：住院患者病历形成医疗记录室回收完整性检查整理装订医疗记录等级医疗记录质量检查医生更正和疾病分类主页传输计算机打印注册本医疗统计档案贷款改善(a)建立住院记录：患者在急诊室接收后，在住院部办理住院手续，同时在住院部设立住院记录，履行以下工作：1、建立首次住院患者诊疗记录，进入诊疗记录查询系统。2、2次或多次住院的患者使用原始医疗记录。3、规范病历主页的自然项目。(b)住院记录的运作：1、住院处填写的诊疗记录网页与患者一起进入病房。2、病房主要护士构成，改善病历其他形式。3、患者住院期间，医疗、护理、技术等对诊疗过程进行规范记录。4、患者住院期间单位诊疗记录内各种记录单一排序顺序如下。体温清单长期医生指示住院患者记录第一个患者记录经过记录(以页数为基准)术前对话记录术前讨论记录麻醉记录单次手术记录输血申请输血同意记录手术通知同意书放射诊断报告单次心电图报告粘贴单次诊疗记录主页门诊诊疗记录5、患者出院后，由病床首席医生和护士整理完诊疗记录后，按出院诊疗记录顺序排列，复印各住院患者诊疗记录出院小结，留在门诊诊疗记录中，原属住院诊疗记录。把医疗记录交给医疗室，签署交接本。6、病房将在患者出院后24小时内收回住院医疗记录。(3)患者住院期间，他的住院医疗记录在该病房集中统一保管。病房应在收到住院患者的检查表(检查报告)、医疗影像检查资料等后24小时内归入住院医疗记录。(4)患者出院后，整理、保管、保管住院医疗记录是医疗记录室的责任；1、出院医疗记录按照规定的顺序整理、排列。2、审查医疗记录的内容和项目是否完整，发现遗漏页面、遗漏项目需要登记，发出“医疗记录填写缺陷通知”，通知有关部门及时完善。3、绑定：(1)在整理的诊疗记录左侧，从上到下钻4个孔，用细绳捆起来，然后放入诊疗记录袋。(2)在医疗记录包中打印出院医疗记录编号，填写患者姓名、性别、年龄、单位和医疗记录编号。4、保管：出院医疗记录完成上述工作后保管。重新入库时，再次检查上述每个链接的工作完成情况，确认医疗记录号，确认正确的信息，然后存档。5，登记：按出院日期顺序，在出院患者登记本进行逐项登记。死亡医疗记录也要在死亡患者登记本登记。六、统计记录中确定统计的项目接受统计，并报告各级主管部门。7、清理的医疗记录架、归档和医疗记录安全、完成、无损坏、无损失。8、建立医疗记录回收、货架、保管、登记、查询要求。(e)住院记录贷款：1、医院员工贷款存档医疗记录：(1)医疗记录借用资格：本医院医疗、护理、技术和医疗管理负责人无权借用他人。(2)医疗记录贷款仅适用于重新入院后需要审查以前住院记录、专家研究和医疗管理部门检查等目的。(3)借用医疗记录时，应向医疗记录室申请，由医疗记录室工作人员调出并提供。(4)在医疗记录室审查医疗记录无需登记，但不能出示医疗记录室。需要贷款阅览的时候，要在医疗记录室办理书面贷款手续。(5)医疗记录贷款仅限于医院内查询，医疗记录中不能修改任何内容。请将医疗记录带到医院，安全保管，以免丢失、损坏或无权查看的人看到。(6)除了负责说明医疗记录内容的医生和医院权威人士以外，其他人无权向患者、家人或其他人说明。(七)在医疗记录被租赁前，确认医疗记录主页上的医疗记录号码与医疗记录包中的医疗记录号码一致，确认正确后，在病历借用登记表上签名；归还时仍需签名。病历借用登记表保存在医疗记录室，用于医疗记录利用统计。2、医院外医疗机构一般不出租，必要时可以携带介绍信及相关文件，经医疗科批准后，按照规定审查医疗记录相关内容，或者按照医疗记录复印规定复制相关内容。3、违反本规定时，对医疗记录损失、损失、按照规定的医疗记录贷款或医疗记录内容说明等，按照医院奖惩的规定处罚。造成医疗纠纷、医疗事故或其他法律问题的，包括经济在内的法律责任由直属负责人承担。(六)因医疗活动、复印、复制等原因住院病历需要转移病房的，应当指定专业人员携带保管。(7)医疗记录管理标准1、医疗记录一般标准住院病历号码、姓名等项目填写正确。同一患者住院两次以上的文件应填写医疗记录目录，位于第一次住院患者医疗记录主页前病历数据完整书桌里页码齐全，序列正确各种检查、检查报告排列正确，粘贴整齐2、医疗记录绑定标准医疗记录破损处要好好修改排列好的医疗记录要加上医疗记录封面装订时上方和左侧整齐，在医疗记录纸左侧打孔装订。装订要整齐，不压字。3、医疗记录编号标准(1)住院医疗记录是使用住院时填写的顺序号的诊疗记录号。(2)医疗记录编号不能重新编号或泄漏。4，病历借用登记表的管理标准(1)医疗记录用户为了借用医疗记录访问医疗记录，必须明确填写各项内容。申请医疗记录的用户的姓名填写在“借用者”栏，医疗记录由医疗记录管理人员和借用者双方签署。返还医疗记录时，由“参考”栏的医疗记录经理和返还者双方签署。(2)如果需要同时借用多个医疗记录，可以在“借用医疗记录的理由”一栏一一列出。(。(八)病案质量管理工作程序1、根据病案形成规则，病案质量管理同时进行事前控制、环节检查、最终质量评价三个阶段。2、事前控制：主要针对病案质量薄弱的部分，重点改进，不断提高病案质量。医疗记录质量的事前控制一般由医院医疗记录管理委员会负责，根据医疗记录质量检查标准、最终未质量检查，着手对医疗记录质量的事前控制。(1) 病历管理制度和病历书写规范开发(2)进行病历检查、分级活动(3)对新聘请的医生进行现场医疗记录质量教育，在全体人员中进行医疗记录编写讨论等活动。3、检查链接：(一)住院患者医疗记录形成后，医疗记录质量检查和管理由各部门医疗记录管理小组负责，帮助及时纠正，减少不符合质量要求的医疗记录，部门负责人对本部门医疗记录质量负责。(2)医疗记录管理人员或医疗科没有定期提取运营中的医疗记录，而是按照病房运行住院病历质量检查表的内容要求进行。(3)对医疗记录中存在的问题发出纠正、预防措施报告，部门督促限期改正。(4)临床各部门要确保非a级医疗记录不出病房，不出部门。4、最终质量评价：医疗记录质量管理人员对医疗记录进行一份检查和评价。根据北京地区医院管理考核评价标准-住院病历（终末）书写质量检查表的标准，医疗室进行的医疗记录质量管理以末日质量检查为主，配合医疗记录质量的事前控制和链接管理。(1)医疗记录质量检查员对每个医疗记录进行质量检查，填写住院病历（终末）书写质量检查表份，并放入医疗记录包进行临床和医生评价。(二)医疗记录质量检查发现缺陷时，发出“医疗记录书写缺陷通知”，要求有关医生及时纠正，督促检查。完成后，请根据医疗记录号将医疗记录保存在医疗记录架上。(3) a级医疗记录比例不得为95%，要杜绝c级医疗记录。五、门诊病历管理根据北京市卫生局医疗机构使用统一的北京地区医疗机构门急诊病历手册有关规定(庆威义语200795)文件精神，我们医院从2007年7月1日开始运营北京地区医疗机构门急诊病历手册。北京地区医疗机构门急诊病历手册适用于来到我们医院的自费、公费医疗、重兵调整、医疗保险患者、被公安局拘留的罪犯等群众在急诊室就诊时。不适用于急诊室滞留和住院患者。清河分局罪犯医疗门紧急医疗记录要求及管理另行规定。门(急)诊患者的检查表(检查报告)、医疗影像检查资料等，在检查结果公布后的24小时内，入门(急)诊记录文件(检查报告等检查结果按时间顺序排列成瓷砖，收发配置要整齐地贴在“检查检查报告粘贴清单”上。六、医疗记录复印条例(a)我院医疗记录复印复制管理规定如下：医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定。1.复制或复制医疗记录资料的下列人员和机关的申请必须接受。(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者的近亲属或代理人；(3)保险机构(4)公安司法机关2.医疗部门收到医疗记录的复印或复制申请，收到申请时，必须向申请人申请相关证明材料。(1)申请人是患者本人，必须提供有效的身份证。(二)申请人作为患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证，申请人与患者代理人关系的法定证明资料。(三)申请人应当向死亡患者的近亲属提供患者死亡证明和近亲属的有效身份证。申请人是死亡患者近亲的法定证明资料。(四)申请人作为死亡患者的近亲属代理人，应当提供患者的死亡证明、死亡患者近亲属和近亲属代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明资料、申请人与死亡患者近亲属和代理人关系的法定证明资料。(五)申请人应当提供保险机关的保险合同副本、承包商的有效身份证、患者本人或代理人同意的法定证明材料。如果病人死亡，应提供保险合同副本、承包商的有效身份证、死亡患者的近亲属或其代理人同意的法定证明材料。除合同或法律另有规定外。(六)公安、司法机关处理案件，需要检查、复制或复制医疗记录资料的，医疗机关应当在公安、司法机关出具收集证据的法律证据资料，以及公务执行人的有效身份证后配合。3、可申请复印的医疗记录资料：门(紧急)诊疗记录及住院记录的住院记录(即住院记录)、体温表、医生指示、检查表(检查报告)、医疗影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术及麻醉记录表4、医疗科收到复印或复制医疗记录资料的申请后，必须按照规定的时限填写医疗记录，然后提供。5、申请人应携带必要的证明材料前往医疗科，填写医疗记录资料复印申请书，经医疗科负责人审查同意后，发布医疗记录复印确认书。在复制医疗记录数据之前，医疗记录室审核无效。6、复印人员在申请人在场的情况下负责复印或复印。7、复印或复制的医疗记录资料经申请人验证后，申请人签署申请文件，医院应加盖证明标志。8、复制或复制病历资料，按规定收取人工费用。9、发生医疗事故纠纷时，在医疗服务负责人(和)职员有患者或其代理人的情况下，进行医疗记录保管。密封的医疗记录由医疗部门(和)工作人员保管。七、严禁任何人变更、伪造、隐瞒、销毁、掠夺、盗窃医疗记录。第八，除与患者医疗活动相关的医疗人员和医疗服务质量监测员外，其他机关和个人不得擅自查看该患者的医疗记录。需要以科研、教授的身份审查医疗记录的人，应征得患者访问医疗机构相关部门的同意，阅览。读完后要立即归还。不能泄露病人的私生活。9.医疗机构要制定门(急制)诊疗记录和住院诊疗记录编号制度。门(紧急)诊疗记录和住院记录需要显示页码。X.疾病分类，第一页机器，统计分析工作规定(a)疾病分类1、编码员根据国际疾病分类和手术及医疗操作分类(即ICD-10-CM-3)的疾病和手术分类编码原则，整理了出院诊断和手术分类结构后，对出院诊断(第一诊断和第二诊断)和手术名称进行了适当的分类。2.对于疾病名称未标准化的诊断和手术名称，咨询医疗记录管理人员后，使用异常编码方式进行分类。(b)加入公司1、将网站上的各种资料完整地输入电脑，按计划完成输入和输出工作，确保医疗记录信息的高效存储工作。2、维护医疗记录主页信息系统，禁止未经授权的人进入系统。(c)统计病房每天填写住院患者日报表，每天9点前将统计资料报告给医疗科。使用适当的统计方法，统计报告病房动态报表。11、门(急)诊疗记录保管期限为患者最后诊疗日起15年以上。住院医疗记录原则上保存30年。附件1北京监狱清河分公司医院整合使用北京地区医疗机构门急诊病历手册管理方法第一，这种管理方法是为了更好地将清河分支医院急诊室医疗记录的使用整合到北京地区医疗机构急诊室医疗记录管理系统中而专门开发的。第二，北京地区医疗机构门急诊病历手册适用于来我们医院的自费、公费医疗、重兵调整、医疗保险患者、被公安局拘留的罪犯等人接受紧急治疗的情况。不适用于急诊室滞留和住院患者。第三，从2007年10月15日开始，患者访问医院时，登记室应要求初级保健患者使用，对复诊患者出示北京地区医疗机构门急诊病历手册，各支援部门在患者或家属接受检查结果时也应出示该医疗记录手册。第四，各级医生要严格按照病历书写基本规范（试行）和北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求(见附件2)的要求，写急诊医疗记录。访问医疗机构名称、部门名称、访问日期和时间都要填写，不能遗漏项目，严禁变更和伪造。急诊室医疗记录在患者访问时应由接待医生及时填写并签名。患者的检查报告和检查结果用手册整理的时候，要根据需要粘贴