手术讲解模板：坐骨神经探查术

坐骨神经探查术,手术资料：坐骨神经探查术,坐骨神经探查术,科室：骨科麻醉：局部麻醉,手术资料：坐骨神经探查术,概述：,坐骨神经是人体全身最长最粗大的神经，也是脊神经中骶丛的主要神经。由腰神经和骶神经组成，直径可达1厘米左右。自梨状肌下孔出骨盆后，其总干和终支延伸在整个下肢背侧。总干位于臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间，下降至股骨背侧，分支至大腿背侧肌群。坐骨神经在腘窝分为内侧的胫神经和外侧,手术资料：坐骨神经探查术,概述：,的腓总神经。坐骨神经是股后群肌、小腿和足肌的运动神经，也是小腿和足的重要感觉神经。坐骨神经痛患者，往往在臀部和大腿后部有明显痛点。临床上作臀部肌肉注射应在坐骨大孔（梨状肌上、下孔）外上部进行，以防坐骨神经及其他血管神经受到损伤。,手术资料：坐骨神经探查术,适应证：,1.复发性急性化脓性胆管炎或肝胆管炎史伴有或不伴有黄疸，影像学资料显示肝门部或肝内胆管扩张和结石的病人。,手术资料：坐骨神经探查术,适应证：,2.临床确诊为胆源性败血症休克、胆道出血、肝脓肿，以及肝管支气管内瘘的病人。,手术资料：坐骨神经探查术,适应证：,3.以往曾有肝胆管结石手术历史，术后临床症状反复发作者。,手术资料：坐骨神经探查术,适应证：,4.上腹部创伤、肝外伤、肝门部创伤术后反复发作化脓性胆管炎者。,手术资料：坐骨神经探查术,适应证：,5.胆囊切除术后梗阻性黄疸、肝门及肝内胆管扩张、结石形成或胆瘘形成的病人。,手术资料：坐骨神经探查术,手术禁忌：,1.临床表现为肝性黄疸、有乙型肝炎传染史或乙型肝炎免疫学检查阳性，慢性肝实质损害的病人。,手术资料：坐骨神经探查术,手术禁忌：,2.影像学（B超或CT、MRI）检查示肝内有强光团或钙化并曳声影但不伴有相应部位远端肝管扩张者。,手术资料：坐骨神经探查术,手术禁忌：,3.肝门或肝内大胆管梗阻合并重症门脉高压症，未得到有效降低门静脉压力的病人。,手术资料：坐骨神经探查术,手术禁忌：,4.第1肝门部感染或和脓肿未获有效引流的病人。,手术资料：坐骨神经探查术,术前准备：,1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。,手术资料：坐骨神经探查术,术前准备：,2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K11。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。,手术资料：坐骨神经探查术,术前准备：,3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。,手术资料：坐骨神经探查术,手术步骤：,（1）以往手术的次数。以往曾多次手术的病人，上腹或右上腹往往有相互交错的腹直肌切口、右肋缘下斜切口，少数尚有横切口。若以往曾因手术后腹内并发症而施行其他剖腹手术，如肠粘连松解术、脓肿引流术等，则上腹及右上腹会有很多的手术后切口瘢痕，使再次手术切口的选择，十分困难。,手术资料：坐骨神经探查术,手术步骤：,（2）以往腹部切口的愈合情况。若以往手术后有腹腔内感染、胆瘘或肠瘘、腹壁切口感染、腹壁伤口裂开或胆道引流管直接由切口引出等，都易导致腹壁切口的感染，伤口裂开或腹壁切口疝形成。这些也增加了再手术切口选择的复杂性。,手术资料：坐骨神经探查术,手术步骤：,（3）当前胆系病灶的所在部位及此次手术所需要解决的问题，是决定切口选择的最重要因素。涉及肝内胆管及肝脏的手术，需要广泛的显露，要求切口能满足在直视下进行操作；对右后叶肝管的病灶，往往需要考虑胸腹联合的切口。,手术资料：坐骨神经探查术,手术步骤：,（4）肝脏的大小和形态的变化。某一半肝主要胆管开口的阻塞，常因肝的病侧萎缩、健侧增生而导致不规则的肝肿大、变形，选择再手术切口时也应考虑这一因素。,手术资料：坐骨神经探查术,手术步骤：,（5）有否合并肝硬化、门脉高压症。胆汁性肝硬化、门脉高压症，除腹内有广泛的侧支循环外，以往手术的切口瘢痕，往往是一处重要的门体静脉间的交通部位，有大量的侧支循环。,手术资料：坐骨神经探查术,注意事项：,1.肝胆管探查的胆管切口宜够高，在肝门横裂充分显露肝管分叉是重要的步骤，细心、耐心、是手术的关键，肝总管前一般无重要结构，但在分离时要仔细辨认其界面，尽可能不要进入肝实质，以免渗血。,手术资料：坐骨神经探查术,注意事项：,2.胆管切口上的出血点，应逐一用细线缝扎止血。,手术资料：坐骨神经探查术,注意事项：,3.一定要在直视下逐一探查各肝管开口，避免遗漏。,手术资料：坐骨神经探查术,注意事项：,4.探查或取石的操作，应轻巧，忌用暴力，以避免引起损伤、出血。,手术资料：坐骨神经探查术,注意事项：,5.向肝内胆管置入细导尿管冲洗，并不能有效地清除成块结石，而只能引出其碎屑。导尿管不应嵌入肝内胆管，嵌入时应退出12cm，再注水冲洗，注水压力亦不宜过高，冲水后，导尿管应即抽出，以利碎石排出。导尿管嵌入肝管后再加压冲洗，甚易造成该支肝管内高压，使胆汁反流入血窦，造成感染扩散、菌,手术资料：坐骨神经探查术,注意事项：,血症、休克。急性化脓性胆道感染病人行肝胆管探查时，置管冲洗肝管或注药造影都是禁忌的。,手术资料：坐骨神经探查术,术后处理：,1.应用广谱抗生素、甲硝唑以控制胆道感染。并支持全身情况。,手术资料：坐骨神经探查术,术后处理：,2.保持胆汁引流的通畅，注意每日流量和性状。,手术资料：坐骨神经探查术,术后处理：,3.肝下区引流如无渗液，可在术后4872h拔除；若有胆汁样液体渗出，则延期拔除；胆汁渗漏量较大时，宜采用负压吸引，不使在肝下区潴留，并注意保护切口部皮肤。,手术资料：坐骨神经探查术,术后处理：,4.术后2周，可经T形管行逆行胆道造影。为使肝管充盈，可取头低足高位。造影剂浓度以25%左右为佳，以免遮盖阴性结石的负影。注意压力不宜过高，速度亦不宜太快，以免诱发胆管炎乃至胰腺炎发作。造影后，应开放引流管12d，而后间断夹管并延长夹管时间，完全夹管23d后，可以拔除。术后逆,手术资料：坐骨神经探查术,术后处理：,行胆道造影，为后续治疗提供重要依据。,手术资料：坐骨神经探查术,并发症：,主要由于反复的长时间的探查或取石，不适当的胆道冲洗等的激惹，使胆管炎发作，甚至发生感染性休克。,手术资料：坐骨神经探查术,术后护理：,术后2周，可经T形管行逆行胆道造影。为使