妊娠合并ITP的诊断进展及治疗分析VIP

【摘要】 临床工作者对妊娠期合并itp应有一个足够的认识，妊娠期间要监督、引导孕妇定期进行围产期保健，密切注意其血小板的变化情况，据此给予适当的内科治疗，以加强对宫内胎儿的监护，降低妊娠期出血风险、减少对母婴的危害。基于此，本文对妊娠合并itp的诊断及治疗方面进行了综述。【关键词】 妊娠； itp； 诊断； 进展； 治疗中图分类号 r714.25 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2016）17-0154-02doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.084特发性血小板减少性紫癜（itp）在临床较为常见，是由于机体免疫缺陷所致 1。妊娠合并itp的发病率为0.1%0.2%，容易引起母婴结局困境，比如：孕妇出现流产、早产，胎儿及围产儿出现死亡等等2。故此，临床对于妊娠合并itp采用早期诊断及干预有助于母婴的健康。基于此，笔者就妊娠合并itp的诊断及治疗作一综述。1 概述1.1 发病机制对于妊娠合并itp的发病机制目前尚不完全明确，有研究认为其与体液免疫免疫异常有关3。近年来，人们对itp的发病机制研究较为深入，研究发现，itp患者存在免疫功能紊乱，可以产生针对性的自身抗体，这些抗体可导致血小板及巨核细胞的破坏与清除4。1.2 妊娠合并itp的临床表现临床资料显示，itp分为急性和慢性，然而，妊娠合并itp却以慢性为主，患者常表现为常规无症状性血小板减少，少数伴有皮肤表面瘀斑、青紫等现象。一般情况下，对于妊娠期女性，妊娠合并itp病多出现在前6个月，之后随着孕周的增加病情会逐渐加重5。1.3 妊娠与itp的相互影响妊娠与itp之间能够相互影响，首先，妊娠可使itp患者的出血危险增加，但对其预后影响不大。由于itp患者病情的不稳定性，病情较重、需要给予激素治疗的患者，不适宜妊娠；病情一般的患者则可维持妊娠直到足月生产6。itp可导致妊娠患者出现出血倾向，但多以子宫收缩乏力的大出血为常见7。2 诊断2.1 诊断标准2.1.1 初次诊断 由于妊娠合并itp的患者妊娠前多伴有血小板减少性疾病，所以在初次诊断时应先了解患者有无上述病史。若患者在妊娠早期被检查出有血小板减少，且血小板计数多数在50109/l以下，则初步诊断之8-9。2.1.2 实验室检查 （1）常规检查：若患者多次外周血血小板计数在100109/l以下，且血小板数目随着孕周的增加而下降，则初步认为妊娠患者合并itp。（2）骨髓象检查：患者经骨髓象检查，可见巨核细胞数目正常或增多且出现成熟障碍，同时发现患者红细胞、粒细胞数量及形态均无异常，则可判定为妊娠合并itp。然而，由于骨髓象检查具有创伤性，因此，国外专家并不建议将之作为妊娠合并itp的常规检查。（3）血小板相关免疫球蛋白检查：通过实验室检查可发现患者血小板相关免疫球蛋白阳性，因其缺乏特异性，专家认为此法不适合作为原发性及继发性itp的鉴别。另有专家认为，检测抗血小板抗体，既不敏感也不具特异性，且不能对新生儿血小板减少症进行预测，因此，不主张对其进行检测，认为其对妊娠合并itp没有价值。然而，有学者研究发现，对于处于妊娠期间、且孕28周内的孕妇，若首次出现血小板计数在70109/l以下时，则可将其作为itp的独立预测指标。2.2 鉴别诊断2.2.1 妊娠期血小板减少症 是指患者在孕前未见血小板减少现象出现，在怀孕之后首次出现、且无明显临床特征，其发病率较高并且预后较好，对母婴影响不大。由于妊娠合并itp的患者可能引起产后出血及新生儿血小板减少，而妊娠期血小板减少症表现为妊娠前未见血小板减少、产后血小板恢复正常，此为二者鉴别的要点，因此，准确及时的诊断有助于鉴别不同疾病的性状10。2.2.2 血栓性血小板减少性紫癜（ttp） ttp在孕期发生，比较罕见，但发病急骤，严重者可累及周围脏器，且预后不良，临床常表现为“三联征”，即出现微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少及神经系统异常；或出现“五联征”，即在“三联征”基础上伴有发热及肾脏损害11。2.2.3 其他 对于妊娠合并ttp患者，在诊断中需要排除自身免疫性、药源性及再生障碍性贫血等引起的血小板减少12。然而，上述疾病除血小板减少还伴有特异性基础病变，临床较易诊断。3 治疗妊娠合并itp是临床常见的、影响母婴健康的危险因素13。采用积极有效的处理措施，可使病情稳定，对母婴预后较为有利。现对临床常用的治疗妊娠合并itp的治疗方法进行综述。3.1 糖皮质激素疗法糖皮质激素能够减少血小板过少所造成的损伤，改善血管通透性、刺激骨髓造血，因此，是目前临床治疗是itp的首选药物14。但长期大量应用激素可降低机体抵抗力、增加感染的发生15。临床常选用甲泼尼龙40 mg/d加入5%的葡萄糖溶液中静脉滴注，连用3 d后，采用泼尼松口服给药。如果采用泼尼松治疗1个月后血小板计数仍无明显改善，说明该药无效。此时需要应用大剂量的地塞米松40 mg/d16进行冲击疗法，连用5 d，同时，要注意检测激素所引起的不良反应。3.2 输注血小板治疗由于输入血小板可能出现不良反应、引起免疫反应，还会导致血小板下降，故此，一般情况下不主张预防性使用血小板。然而，在出现严重出血或分娩时，可在术前1 d输注血小板17-19。有专家指出，对于行阴道分娩出现出血的患者，或剖腹产前血小板极低的患者，可给予血小板。3.3 丙种球蛋白输注 有专家研究发现，丙种球蛋白能够明显升高血小板且具有很好疗效，这与丙种球蛋白能够封闭巨核细胞fc受体、抑制其对血小板吞噬有关，因此，免疫球蛋白也被认为是临床治疗妊娠合并itp的一线方案20-21。对病情较重的患者，给予丙种球蛋白有助于减少血小板的破坏、降低出血倾向。专家认为，对于血小板极低的妊娠合并itp末期患者，静脉给予免疫球蛋白不失为较合适的方法之一22。然而使用丙种球蛋白后会出现多种不良反应，且患者长期大量应用费用较高。3.4 脾切除术一般情况下，妊娠合并itp时不宜进行脾切除术，但对于使用糖皮质激素的患者则可考虑行脾脏切除。有专家认为，妊娠中、晚期行脾切除术治疗较为安全，且疗效较好，部分学者认为对于那些未作脾切除的itp患者可在行剖宫产时对其行脾切除23-24。3.5 免疫抑制剂或化疗药物治疗对其他药物无效的或耐药的难治性妊娠合并itp患者，可采用免疫抑制剂或化疗药物进行治疗25。然而，该类药物治疗妊娠合并itp疗效不显著，不良反应较多，且对胎儿及孕妇均有影响，因此，在临床中应用较少26。3.6 抗d免疫球蛋白治疗由于人类大多为rh阳性血型，因此输注抗d免疫球蛋白后，其可与红细胞d抗原进行结合，使巨噬细胞系统的fc受体得以封闭，延长血小板寿命27。然而，由于抗d免疫球蛋白有自身的弊端，因