手术讲解模板：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术

腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,科室：骨科部位：腰部麻醉：全身麻醉,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,概述：,腰椎后路椎间融合器融合术是脊柱融合术的一种，手术相关解剖见下图（图3.26.1.9-1，3.26.1.9-2）。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,概述：,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,概述：,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,适应证：,腰椎后路椎间融合器融合术适用于：,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,适应证：,1.各种原因的腰椎退变性不稳，合并椎间盘突出或椎管狭窄需行后路减压者。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,适应证：,2.手术后腰椎不稳，需同时行后路椎弓根螺钉固定者。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,适应证：,3.椎间盘源性腰痛，前路手术受限者。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,适应证：,4.各种原因的腰椎滑脱，需同时行椎管减压及复位固定者。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术禁忌：,1.不同病因、不同程度的l4和l5滑脱症均为手术适应证。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术禁忌：,2.腰椎滑脱合并椎间盘突出、椎管狭窄。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术禁忌：,3.l4、l5椎体或附件由于各种病因手术切除后影响椎体稳定性者。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术禁忌：,4.重度骨质疏松不宜用骶孔滑脱钢板，中度者应于改善后手术。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术禁忌：,5.s12重度隐性脊柱裂延及骶后孔者不宜采用本手术。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,术前准备：,1.摄正、侧、斜位x线片，仔细观察隐性脊柱裂范围，椎体前缘骨赘、骨桥情况，椎体变形及移位程度，作为选择术式和在术中需要采取措施的依据。注意移行椎有助于术中定位。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,术前准备：,2.联系术中摄片监视。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,术前准备：,3.度滑脱者需要先行前路松解椎体时，准备腹部和腰部皮肤。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,术前准备：,4.术前练习卧床排尿，手术当日留置导尿。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,以经椎间孔腰椎椎间植骨融合术（TLIF）为例。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.11.切口,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,以病变节段为中心，沿棘突作正中直线切口，切口范围包括上下正常各一椎节。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.22.显露椎节,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,后正中切口暴露拟融合椎节，酌情行半椎板或全椎板切除术，去除单侧或双侧上、下关节突之内侧半行减压术。牵开马尾,并确认上下位的神经根。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.33.定位,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,将装有手柄的后路定位引导器置远端的尖头引导杆、置于硬膜囊两侧（囊外）、相当于椎间盘高度,手柄中央位于中线。于硬膜囊两旁用尖刀切开导杆尖端处的纤维环。呈垂直状向下方椎间隙处推压引导器,此处作为融合器的植入标记。侧位X线透视,导杆尖端显示磨钻可达的深度及其在椎间隙内的角度。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.44.撑开椎间隙,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,先将小号的撑开器旋到导入器上，之后将撑开栓嵌入椎节8mm孔隙内。如果撑开栓比较松，取下后依次更换较大的型号，直到纤维环被绷紧为止。确定导入器的角度，以后的每一步都按此角度进行。取掉手柄，将撑开器留在原处,再依同样步骤完成另一侧操作。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.55.放置钻套筒,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,在另一侧有撑开栓起撑开椎节作用的情况下,将尾部带有指示唇的后路钻套筒护套于神经根的腋下部插入并固定。此时应在直视下确信硬膜囊及神经根确已被牵开。将一根较撑开栓手柄为长的固定杆旋至套筒引导器上使其稳定。将钻套筒引导器穿过套筒护套、使之嵌入8mm的孔隙内,并沿引导器插入钻套筒。钻套筒,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,位于护套及引导器之间。从直视及X光透视下确认钻套筒处于正确的角度（要求与终板平行且不偏离中线）。将冲击锤从钻套筒顶部向下轻轻扣击,直至套筒引导器表面与冲击锤接触,从而使套筒下方锐刺刺入椎体骨质内使其后缘紧密咬合。而后放下冲击锤，取出钻套筒引导器。不断将套筒向下加压,以防其脱出。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.66.椎节扩孔及攻丝,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,将与撑开栓同样型号的引导杆旋入启动磨钻内,并保持正确的角度（可用透视判定）。将启动磨钻插入钻套筒内,而后使磨钻向深部钻入,直达套筒顶部事先定好的深度刻划处,之后将其取出。清理磨钻,再继续钻入指定深度；如钻入困难,可取出磨钻,以髓核钳清除椎间盘。此时仍需保持正确的角度（再次透视观察,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,）。定型磨钻继续向深部钻进,直至深度控制器与钻套上方尾部接触受阻时为止。可再次用X光透视检查钻入的深度,钻头必须达椎间隙前1/3处。移去套筒,以护套保持原来的位置,并通过护套用髓核钳清除所有椎间盘碎片。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.77.放置融合器试模,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,先将融合器试模拧到撑开器导入器杆上,而后自护套插入,轻轻叩击、使之进入钻好的孔内。侧位X线透视检查融合器试模的放置情况。正确的位置应该是其头部在椎间隙的前1/3处而后取出融合器试模。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.88.打骨器打实,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,在保持正确的角度的前提下,将打骨器自护套插入,向下推进打骨器,将钻孔内最初几个螺纹打平。一旦到了预设的刻度即应停止,否则会将所有的螺纹磨平。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.99.取骨,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,自髂前上嵴切取松质骨，将自体骨碎块塞入BAK融合器内腔处、并嵌紧之。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.1010.植入BAK融合器,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,将BAK融合器装到安装器上,融合器的刻度面朝向手柄和融合器中央嵴的椭圆形槽口,将固定栓向融合器顶部旋紧起固定作用。将融合器自护套内插入,按顺时针方向加压将其旋进。一旦刻度标记达到护套顶部,即T型手柄与椎间隙平行时,即停止旋入。取下BAK安装器和钻套筒护套,并行X线检查植入的深度。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,10.115.闭合切口,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,手术步骤：,按常规依序缝合诸层。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,注意事项：,1.椎弓峡部不连处多有纤维软骨增生及肥厚的黄韧带压迫神经根，必须彻底切除，否则椎体复位后会造成更重的压迫。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,注意事项：,2.椎弓根螺钉的安放是手术成功的关键，螺钉必须位于弓根内，向内下穿破弓根会损伤神经根；拧螺钉时需保护神经根，以防万一；螺钉方向应向前、内斜15角；螺钉深度需达到椎体前后径的80%以上；安放螺钉要求一次成功，多次必定造成骨质缺损，螺纹不能有效抓住骨质，复位后容易松脱、失败。必要时可用骨水泥注入钻孔固定。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,注意事项：,3.安放钢板柄于骶孔内时，一定要紧贴骶孔的后下缘，以免损伤神经根。钢板柄要够长，要求能穿出骶前孔勾住其下缘皮质骨，才能起到复位的杠杆作用，保证滑椎复位的完成。如钢板柄过短，柄端停留在骶孔内，因该处骨质较薄弱，柄端容易突入骨内而变位，破坏杠杆作用，滑脱椎体将不能完全复位。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,注意事项：,4.钢板体柄夹角必须根据滑脱程度来调整，使钢板体位到椎板间距一定要2倍大于滑脱距离，才能使滑椎全部复位。如间距不足，滑椎尚未复位而钢板已经紧贴椎板的情况必将发生，复位将不会完全。如企图继续旋进复位螺母来获得复位，椎弓根螺钉将随之在原位旋转而损毁螺纹间起把持作用的骨质，螺钉会失去固,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,注意事项：,定作用而最终将发生松脱。故在拧复位螺母前必先调整好体柄夹角，对l4长钢板则应调正支点螺杆高度。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,注意事项：,5.椎体间植骨必须与邻位椎体的松质骨相接触，才能产生坚固的椎体间骨性融合。滑脱仅能起复位和内固定的暂时作用，最终维持复位的重要作用的是靠椎间融合。所以必须慎重施行。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,术后处理：,术后4872小时拔除引流管，12天拆线，卧床812周（或带石膏背心起床），摄x线片复查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活动。钢板12年以后取出。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,13.11.误伤神经根,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,没有按常规操作方法进行，神经根未牵开时急于切除椎间盘或出血时视野不清楚而强行操作所致。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,13.22.损伤硬脊膜,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,黄韧带多与硬脊膜有粘连，操作不仔细时容易损伤而导致脑脊液漏出。遇到这种情况时应把手术床头侧摇低马上进行修补。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,13.33.腹腔内血管损伤,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,这是非常危险的手术并发症，其主要原因为咬除髓核时术者错误地将髓核钳伸向前方过多，穿破前纵韧带进入腹膜，损伤肠系膜血管和髂总动静脉。如术中病人血压突然下降出现休克时就应考虑到这一并发症的可能，应马上行腹腔穿刺，如抽出血液，应立即剖腹探查，修补损伤血管。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,13.44.硬脊膜外血肿,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,由于术中止血不彻底所致。一般在术后3d内出现，多表现肛周感觉丧失或原来的痛觉障碍区域扩大，严重者有大、小便失禁。遇此情况应及时手术探查，清除血肿。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,13.55.椎间隙感染,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,并发症：,病人表现为术后35d后体温升高，白细胞增高，病人出现腰及下肢烧灼状痉挛性疼痛，严重时甚至受到轻微震动即可诱发剧烈疼痛，即使使用哌替啶等止痛药物也难以达到止痛作用。此时应使用足量有效的抗生素直到体温和血象恢复正常为止，同时应用双下肢牵引限制活动，暂停腰背肌锻炼，一般要3个月后才能下地活动。,手术资料：腰椎棘突间腰椎稳定器植入术,术后护理：,常规监测生命体征及神经系统情况，术后24小时内拔除引流管。如患者能够耐受，应鼓励起床活动。,手术资料：腰椎棘突间腰