妇产科学妊娠生理

第四章 妊 娠 生 理,内 容,1.卵子受精、受精卵的发育、输送与着床。2.胎盘的形成及功能。3.妊娠期母体的变化。4.胎儿发育的特征及生理特点。,妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始。胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠全过程平均约38周，是非常复杂、变化极为协调的生理过程。,受精,男女成熟的生殖细胞（精子和卵子）的结合过程称为受精。受精发生在排卵后的12小时内。整个受精过程约需24小时。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精过程的开始卵原核与精原核融合为受精过程的完成。形成受精卵标志诞生新生命。条件：1、通畅的道路；2、正常发育并已获能的精子；3、正常发育成熟的卵子,卵子的结构,精子的结构,精子穿过卵子透明带,形成受精卵,受精卵第一天,桑椹胚期（第3天）,胚泡（第4天）进入宫腔,着床,1|定义:晚期囊胚侵入子宫内膜的过程。2.时间：受精后67天开始，1112天结束。3.过程：定位：一般在子宫上部，前后壁，以后壁多见。 粘着： 穿透： 最后填入宫内膜后，子宫内膜恢复。4.着床的条件：1. 透明带必须消失。 2.囊胚的滋养细胞分化为细胞滋养细胞、合体滋养细胞两层。 3.囊胚的发育和子宫内膜的变化同步并相互配合。 4.孕妇体内有足量孕酮，子宫一个极短的敏感期允许着床。,蜕 膜,1.概念：妊娠的子宫内膜为蜕膜，具有保护和早期营养胚胎的功能。 2.分类 ：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜A、底蜕膜：囊胚和子宫相应部分，以后形成胎盘 的母体部分。B、包蜕膜：围绕和覆盖在胚胎上的蜕膜。妊娠进展囊胚增大，包蜕膜和真蜕膜融合。C、真蜕膜：除底蜕膜和包蜕膜外的子宫内膜，又叫壁蜕膜。,胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点,孕4周,4周为一个孕龄单位妊娠开始8周的孕体成为胚胎，是其主要器官结构完成分化的时期。自妊娠9周起称为胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。,孕5周,一、胎儿发育特征：,12周末：9cm16周末：16cm20周末：25cm24周末：30cm28周末：35cm,1000g32周末：40cm36周末：45cm,2500g40周末：50cm,二、胎儿生理特点,循环系统血液呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换消化系统泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。生殖系统及性腺分化发育,孕6周,孕7周,孕9周,孕12周,孕26周,孕28周,胎儿附属物的形成与功能,胎儿附属物是指胎儿以外的组织胎盘胎膜脐带羊水,一、胎盘, 胎盘的形成母体与胎儿进行物质交换的重要器官由母体的底蜕膜和叶状绒毛膜、羊膜构成。是胎儿体重的1/6。,二、胎盘的结构：妊娠足月时，重约450g650g，直径1620cm。由1820个胎盘小叶构成。,胎盘胎儿面： 表面被覆羊膜呈灰蓝色，光滑半透明。,胎盘母体面：表面呈暗红色，胎盘隔形成若干浅沟分成20个左右母体叶。,三、胎盘的血液循环 通过两条脐动脉胎儿的血液到母体。 一条脐静脉母体中营养、氧气到胎儿体内。,胎盘功能包括,气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、,1、代谢功能,2、防御功能,3、内分泌功能,4、免疫功能,二、胎 膜,由绒毛膜和羊膜组成,三、脐带,一端附着于胎儿的脐部，另一端附着于胎盘。血管由两条脐动脉，一条脐静脉，进行物质交换。脐带外包绕华通氏胶保护脐带呈螺旋状，长3070cm。30cm为脐带过短。作用：母儿营养交换的重要通道。,四、羊水,羊膜囊内的液体为羊水。羊水围绕着胎儿，随着妊娠进展，羊水量增加到足月时，量约10001500ml。如果超过2000ml诊断羊水过多；少于300ml称羊水过少。,羊水的来源,妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的形成。羊膜、脐带、胎儿皮肤也参与羊水的形成。,羊水的吸收,羊水的吸收约50由胎膜完成。胎儿吞咽羊水，经消化道进入胎儿血循环，形成尿液再排至羊膜腔中。脐带每小时可吸收羊水4050ml，胎儿角化前皮肤也有吸收羊水功能，但量很少。,羊水的功能,1保护胎儿： 防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫,2保护母体 ： 妊娠期减少因胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。,妊娠期母体的变化,妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘的分泌的激素的作用下，母体发生了一系列的适应性生理变化，分娩后6周，逐渐恢复到未孕状态（乳房除外）。产生的存因：妊娠期胎盘分泌的激素是非孕时1000倍。一、生殖系统变化：妊妊期以生殖系统变化最明显。（一）子宫：变化最明显。 1.子宫体： （1）明显的增大变软，约在妊娠12周时可在耻骨联合上扪及。晚期子宫增大，右旋。具体比较见下表。,（二）子宫各部的增长速庋不一，宫底增长速度最快，宫体肌纤维最多,子宫下段次之，宫颈最少，所以临产后宫缩方向向下传导,促使胎儿娩出。（三）子宫动脉变直:由非孕期子宫动脉屈曲到妊娠期子宫动脉变直，以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。（四）不规律宫缩（Braxton Hicks收缩):稀发不规律不对称 2、子宫峡部形成子宫下段3、宫颈:妊娠早期子宫颈充血及组织水肿,外观肥大、着色(浅紫色)及变软宫颈管内腺体肥大,宫颈粘液分泌增加形成粘液栓有保护宫腔的作用。假性糜烂。,（二）卵巢和输卵管（三）阴道（四）外阴（五）乳房,第五章 妊娠诊断,早期妊娠（妊娠12周末以前） 中期妊娠（妊娠13周27周末以前） 晚期妊娠（妊娠28周以后）,我可爱吗!,当我们末出生的时候,我们是什么样的呢？大家想知道吗？,早期妊娠,中期妊娠,孕28周及以后,妊娠分期,孕13周末以前,孕14 27周末,晚期妊娠,第一节 早期妊娠诊断 一、临床表现 （一）症状 1.停经 最早、最重要的症状。 2.早孕反应 停经6周出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、恶心呕吐等现象，多在妊娠12周后消失。 3.尿频 增大子宫压迫膀胱，12周后消失。,（二）体征 1. 乳房变化 乳头、乳晕增大、着色 2生殖器官变化 （1）阴道壁及宫颈：充血，呈紫蓝色 （2）子宫：增大、变软 （3）黑加征(Hegar sign)：子宫峡部极 软，感觉宫颈与宫体似不相连,二、辅助检查 1超声检查 （1）B超：妊娠5周见到妊娠环，妊娠68周 见到胎心搏动和胎动 （2）超声多普勒：妊娠7周听到有节律、高 调的胎心音,孕早期 卵黄囊,10周的胎儿可以做出很多手臂和腿的动作，尽管这些动作显得稚嫩,只有11周的胎儿就可以把拇指放进嘴里。这个婴儿开始嘬他的小脚趾，然后逐渐嘬更大的脚趾。,第12周，胎儿可以做出打哈欠的动作。或许这就是自然之母的神奇之处：胎儿似乎知道，在出生之前练习打哈欠，那么出生后他就可以开始顺畅地呼吸了。,2妊娠试验 测受检者血或尿中的hCG 3宫颈粘液检查 椭圆体 4. 基础体温测定 双相型，高温持续18天不降,第二节 中晚期妊娠的诊断,一、临床表现,（一）子宫增大,妊娠6个月子宫,妊娠9个月子宫,(二）胎动,（12小时大于10次）,出现时间及频率:,孕妇每日早、中、晚各数胎动1小时，3次相加之和乘以4,12小时胎动计数:,胎动（fetal movement)胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动妊娠18-20周开始自觉胎动胎动次数3-5次/h胎儿心音妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快。胎儿心率120-160次/min,（三）胎心音,1.时间及正常值,3.听诊部位及方法,孕20周以后可经孕妇腹壁触到胎体 孕24周后，能区分胎头、胎背、胎臀、四肢,（四）胎体,1.触及胎体及诊断胎位的时间,2.鉴别,胎臀软而宽且形状不规则,胎背平坦饱满肢体高低不平,B超胎儿数目、胎位、胎心搏动、羊水量、胎盘位置、有无畸形超声多普勒可探测胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。,二、辅助检查,（一）超声检查,22周的胎儿可以做出很好的手部和手指的动作，婴儿可以抓、擦、拍自己的脸和鼻,这个胎儿做的动作和他出生后做的动作一样完美。如果帮着他站在一个平坦的地方的话，他甚至会试着向前移动脚步 。,这个大脑发育很充分的胎儿显然可以感觉到他身体的其他部分，他可以将指尖并拢。,从大约25周起，胎儿的视网膜发育完全，胎儿有时睁开眼睛，有时闭上眼睛。这些动作帮助婴儿完善眨眼功能，出生后，眨眼可以起到保护眼睛的作用。,虽然抓这个动作，胎儿很早开始了，但在子宫里的最后三个月，胎儿可以更好地做出这个动作，胎儿可以抓手、脚、手指、脚趾。抓的最多的是他的脐带。,新生儿直到出生后4到6周才会笑，但子宫里的胎儿早就会笑了，或许是因为子宫内部温暖、舒适，而且挡住了噪声及强光之故。,第三节 胎产式 胎先露 胎方位 胎姿势胎头俯曲，颏部贴近胸部，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹部，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形。,（一）胎产式,纵产式,横产式,斜产式,胎体纵轴与母体纵轴的关系,胎产式： 纵、横、斜产式。,横产式,（二）胎先露,最先进入骨盆入口的胎儿部分,胎先露：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分,肩先露,面先露,足先露,混合臀先露,（三）胎方位,胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系,1.定 义,胎方位共有22种，其中纵产式有18种，横产式有4种。枕前位(枕左前、枕右前)为正常胎方位。,2.种类,胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆 的关系。,胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类 枕先露 枕左前（LOA）枕左横（LOT） 枕左后（LOP） 头先露 （95.55%97.55%） 枕右前（ROA）枕右横（ROT） 枕右后（ROP） 纵产式 （95.75%97.75） 面先露 颏左前（LMA）颏左横（LMT）颏左后（LMP） (99.75%) （0.2% ） 颏右前（RMA）颏右横（RMT）颏右后（RMP） 臀先露 骶左前（LSA）骶左横（LST）骶左后（LSP） （2%4%） 骶右前（RSA）骶右横（RST）骶右后（RSP）横产式 肩先露 肩左前 （LScA） 肩左横（LScT）（0.25%） （0.25%） 肩右前 （RScA） 肩左横（RScT）,第六章 产前保健,定义 Definition,产前保健 包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿情况进行监护，保障孕妇及胎儿健康，直至安全分娩。 围生医学（Perinatology) 是指产前、产时和产后的一段时期。,第一节 孕妇监护与管理,产前检查（antenatal care)时间从确诊早孕时开始 妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 自妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次）高危孕妇酌情增加产前检查次数。,首次产前检查,病史 年龄 职业 推算预产期（EDC) 月经史、既往孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查 全身检查 产科检查 腹部检查（四步触诊法） 骨盆测量 阴道检查 肛门检查及 绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型 尿常规 肝功 B超 遗产学检查等,视： 腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等； 触：四步触诊法 腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围；听：胎心,腹 部 检 查,四步触诊法,四步触诊法,骨 盆 测 量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,坐骨棘,坐骨结节,耻骨弓,骶骨,尾骨,髂骨,髂前上棘,髂嵴,骶髂关节,耻骨,坐骨,耻骨联合,骶尾关节,髂棘间径Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,骨盆外测量,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骨盆外测量,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,骨盆外测量,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,骨盆外测量,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,骨盆外测量,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,骨盆外测量,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,骨盆内测量,坐骨棘间径Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,骨盆内测量,坐骨切迹宽度,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。,骨盆内测量,孕 妇 管 理,1.实行孕产期系统保健的三级管理 2.使用孕产妇系统保健手册 3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理,第 二 节 评估胎儿健康的技术,(一)确定是否为高危儿 （1）孕龄37周或42周; （2）出生体重160bpm) 心动过缓（FHR15秒，这是胎儿良好的表现； 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。 早期减速 变异减速 晚期减速,早期减速,变异减速,晚期减速,无应激试验（Nonstress test，NST): 正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm， 持续时间15秒; 异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速 缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无FHR增快。 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚 期减速。,2）预测胎