肺结核的诊断与鉴别诊断

当今肺结核病,浙江大学医学院附属一院呼吸科,周建英,概 述,结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一；在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；3月24日为“世界防治结核病日”；,3月24日“世界防治结核病日”,第一个 1996年：我们面临结核感染的危险第二个1997年：防治结核病人人保健康第三个1998年：结核病-严重危胁人类健康的传病； 实行归口管理，有效控制结核病第四个1999年：依法控制结核病防止结核病蔓延第五个2000年：动员全社会共同关注结核病第六个2001年：积极发现、治愈肺结核病人 第七个 2002年：遏制结核病、消除贫困 第八个 2003年：防治结核，造福人民 第九个 2004年：控制结核病，让每一次呼吸更健康,2005目标： 传染性肺结核病人发现率达70%，发现的病人治愈率达到85%,2002年世界防治结核病日,2003年世界防治结核病日（WORLD TB DAY）宣传主题,“短程督导化疗治愈了我，也治愈了您”（DOTS cured me - It will cure you too）,“短程督导化疗治愈了我也治愈了您”（DOTS cured me - It will cure you too）,“短程督导化疗治愈了我也治愈了您”（DOTS cured me - It will cure you too）,“短程督导化疗治愈了我也治愈了您”（DOTS cured me - It will cure you too）,中国：防治结核 造福人民,2004年 “世界防治结核病日”Every breath counts - Stop TB now!控制结核病，让每一次呼吸更健康,结核病从远古时代就伴随着我们,是人类长期的掠夺者！,结核病目前不仅是一个公共卫生问题，已成为严重的社会、经济和政治问题！,全球处于紧急状态,世界上1/3人口（约20亿）感染了结核菌， 每一秒钟就产生一位新的感染者每年新发生850万病例每年有300万人死于结核病 2/3的结核病人是青壮年，占总死亡数的48%WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病,全球1995年、1999年和2005年估算结核发病数,我国结核病流行现状（1）,高结核感染率,2000年感染率为44.5%全国约有5.5亿人感染结核菌,2000年全人群感染状况,45%,55%,感染,未感染,我国结核病流行现状（2）,疫情下降缓慢，传染性病人几乎没有减少,涂阳患病率(110万),1990-2000年：活动性肺结核年递降5.4%涂阳肺结核年递降率3.2%,估算涂阳病人数:1990年 151万2000年 150万,涂阳患病率122/10万菌阳患病率160/10万 活动性患病率367/10万,我国结核病流行现状（3）,不同地区疫情差别较大,农村疫情高于城镇近一倍,西部疫情是东部的近1.7倍,我国结核病流行现状（4）,19902000年卫V项目地区的涂阳患病率下降了44.4%，而非卫V项目地区患病率只下降了12.3%。,我国结核病流行现状（5）,结核病死亡率呈稳定下降但仍然较高,1999年死亡率为9.8/10万，较1989年19.1/10万下降了53.9%，目前每年约有13万人死于结核病.为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍。,原发耐药率（%） 原发MDR-TB （%） 全球 10.7 1.0 最高 （Estonia） 36.9 14.1 最低 (乌拉圭) 1.7 0 河南 （1996） 35.0 10.8 广东 （1999） 13.0 2.8 山东 （1997） 17.6 2.9 浙江 （1999） 14.8 4.5 香港 （1996） 12.2 1.42000年流调： 全国 18.6 7.6 MDR：项目省（7.7） 非项目省（13.6）,我国结核病流行现状（6）,关注耐药！（ MDR-TB ）,绝大多数为继发耐药；治疗不当或治疗不彻底 是耐药发生的主要原因；在纽约，治疗一个敏感菌 的肺结核需2000 US， 而治疗耐药者250000 US； “任凭耐药菌的生长，结核 病将重新成为不治之症！”,结核杆菌L型1935，英国Lister研究院,TB/HIV双重感染流行，将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。据专家估计，2002年全国大约有85万人感染了HIV，如不加以控制,到2010年这个数字将达到1000万。TB/HIV 双重感染的病人中估计一半最终发展为活动性结核。 流动人口和弱势人群,我国结核病流行现状（7）,病因和发病机制,（一）结核杆菌 分枝杆菌，需氧，抗酸(+)生长缓慢，生存力强含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖分人型、牛型、鼠型生长速度快慢不一天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异药物诱导）,Mycobacterium tuberculosis,Sputum smear acid-fast (Kinyong) stain,Robert Koch德国，1882年3月24日报告,结核杆菌生长速度,快 慢 A群： 细胞外快速繁殖菌（H、R、S） B群：细胞内间歇繁殖菌（ Z ） C群： 坏死灶内慢繁殖菌（ R ） D群： 完全休眠菌,病因和发病机制,（二）感染途径呼吸道消化道泌尿生殖道,病因和发病机制,（三）人体的反应性1、免疫与变态反应 先天免疫力；非特异性，弱； 后天免疫力：特异性，强； CMI（cell-mediated immunity） 变态反应结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。 DTH（delayed-type hypersensitivity）,病因和发病机制,（三）人体的反应性(续)2、初次感染和再次感染 初次感染 再次感染 Koch 现象机体对结核菌初感染和再感染不同反应的现象，称。,病 理 改 变,渗出病变结核结节干酪样坏死,临床表现,（一）症状全身症状: 午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；呼吸系症状: 咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征 病灶局部叩浊、湿性罗音等；,临床分型（1999）, 原发型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 血行播散型 急性 亚急性慢性 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核,辅助检查,2、胸片检查早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。 正位、侧位、前弓位。常见X线表现： 浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。好发部位：上叶尖后段、下叶背段,辅助检查,肺结核X线表现可有如下特点：多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段病变可局限，也可多段侵犯X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化易合并空洞可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月内变化较小）,辅助检查,3、胸部CT检查对下述情况有补充性诊断价值：发现胸内隐匿病灶，包括气管、支气管内的病变早期发现肺内粟粒阴影肺部肿块、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结与肿瘤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出囊肿与实体肿块的鉴别,辅助检查,4、结核菌素试验 （PPD test） 结果判断：依据硬结直径 5 mm （） 5 9 mm （ + ） 10 19 mm （+） 20 mm （+） 20mm但有水疱或坏死 （+）,辅助检查,5、纤支镜检查 经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43)、充血水肿(20.6)、糜烂溃疡(18.2)、疤痕狭窄(18.2)，不同程度的狭窄可达90以上。但肉眼观察无法做出正确诊断。,辅助检查,有下列情况应考虑EBTB的可能： (1)出现原因不明的刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、 喘鸣和胸部不适。 (2)有下列影像学改变者：出现变化较快的肺不张、局 限性肺气肿；一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。,辅助检查,6、其他： 血常规； ESR； anti TB-Ab; 胸腔镜检查； 浅表淋巴结活检；,病理学诊断,具下列之一者，可考虑结核：抗酸染色阳性组织有凝固样或干酪样坏死找到郎罕氏细胞见到类上皮或上皮样细胞,肺结核循征流程图,发现肺结核可疑者 留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌 阳性 涂阳肺结核 阴性 拍摄X线胸片 肺内有可疑结核病灶 抗炎两周 病灶明显吸收或消散 排除肺结核 病灶无明显吸收 留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌 阳性 菌阳肺结核（荧光、BACTEC、改良罗氏培养） 阴性 有效 涂阴培阴肺结核 诊断性抗结核治疗 无效 进一步查找病因,非结核分支杆菌,项 目 非结核分支杆菌肺病 肺结核 年龄 40岁以上多见 40岁以下多见 性别 男性多 性别无差异 家属接触史 无 多有 慢性肺病史 多有 多无 肺门淋巴结肿大 少 多 肺内结节病灶 少 多 空洞 胸膜下薄壁空洞多 尖、后、背段厚壁空洞多 钙化灶 少 多 PPD 试验 弱阳性 强阳性 PNB（对硝基苯甲酸培养基） 生长 不生长 HA（盐酸羟胺培养基） 生长 不生长 原发耐药 多 少 抗结核疗效 差 好 病理改变特征 干酪少，玻璃样变 干酪多，玻璃样变少 多，类上皮细胞多 传统方法菌型鉴定 NTM MTB （培养特征、生化反应） 新技术菌型鉴定 NTM MTB （BACTEC、PCR、DNA芯片）,菌阴肺结核,定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为： 1典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2抗结核治疗有效。 3临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4，PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。 5痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6肺外组织病理证实结核病变。 7BALF检出抗酸分支杆菌。 8支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备16中3项或7-8条中任何1项可确诊。,不典型肺结核,某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。,不典型肺结核 （一）,1免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症）。,不典型肺结核（二）,2艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验()等特点。3糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。4支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。,耐多药结核病,耐多药结核病( multiple-drug resistant tuberculosis, MDR-TB)是指对至少包括异烟肼（INH）和利福平（RFP）在内的两种或两种以上药物产生耐药的结核病。,TB,MDR-TB形成的原因,结核菌株,耐药菌株,继发性(M)DR-TB,原发性(M)DR-TB,外来输入,基因突变,自然,治疗不充分,选择性生长,人,自然,更多的原发性(M)DR-TB,H I V 感染,诊断不及时,感染控制不够,MDR-TB形成的原因,因治疗不充分而造成MDR-TB的人为因素包括三方面：医生方面 - 方案不恰当 - 防痨知识宣教欠缺或不恰当 - 督导不力 - 专业素质差,MDR-TB形成的原因,2. 药品方面,- 药物质量差- 有效成份不足- 供应不规则、短缺,MDR-TB形成的原因,患者方面 - 合作性差 - 不按方案服药 - 不规则用药 究其原因： - 素质差，缺乏有关知识 - 经济困难 - 不能耐受毒副作用 - 社会动荡（如战争等） - 吸收障碍,TB,肺结核治疗,初治方案：强化期2个月，巩固期4个月。粟粒性肺结 核或空洞患者治疗的强化期3个月，巩固期6-9 个月，总疗程9-12个月。 2HRZS（E）/ 4HR 首选杀菌剂SM，次选抑菌剂EMB； 儿童、老年患者及注射不便者常用 EMB替代。复治方案： 强化期3个月，巩固期5个月。 2HRZSE