MVDSSPPT课件

MVDS,1,.,目录,机械通气基础知识目前国内机械通气应用水平目前国内重症医学大概状况MVDSS定位和应用前景,2,.,1机械通气基础知识,1.1我们是怎么呼吸的1.2为什么会有呼吸衰竭1.3呼吸机的基本原理及结构1.4机械通气技术发展历程简介,3,.,1.1自主呼吸过程,目的：明确呼吸机调节越接近自然的呼吸模态越好,4,.,主动吸气,被动呼气,自主呼吸呼吸相与呼吸做功,5,.,自主呼吸肺内压的变化,6,.,隔肌和肋间肌收缩,胸内容积增大,胸膜内压变负,肺扩张,肺内压变负,外界空气流(压)入肺中,胸膜内压,肺内压,肺内气量,自主呼吸压力和容量的变化,7,.,呼吸力学简介呼吸机肺系统,8,.,呼吸力学简介呼吸力学气流阻力,9,.,呼吸力学简介呼吸力学气流阻力,10,.,呼吸力学简介呼吸力学弹性阻力,11,.,呼吸力学简介呼吸力学时间常数,时间常数的定义（体现病人个体差异）：,12,.,1.2呼吸衰竭,13,.,14,一、定义(definition),呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或者不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。标准：缺氧PaO260mmHg；二氧化碳潴留PaCO250mmHg；（海平面，静息，呼吸空气）,14,.,大脑皮层延髓呼吸中枢（脑干）神经冲动神经-肌肉接头肌肉收缩舒张胸廓运动气体进出肺泡（呼吸）气体交换,呼吸生理,15,15,.,16,呼吸衰竭的发病机制,1、肺通气功能障碍：限制性通气不足；阻塞性通气不足；2、通气/血流比失调：正常通气/血流比=0.8V/Q0.8无效腔通气；V/Q0.8动-静脉分流；3、弥散功能障碍：成人肺弥散量35mlO2/mmHgmin;CO2的弥散速率是O2的21倍；4、氧耗量增加：,16,.,多肺通气障碍种V/Q比失调PaO2病弥散障碍PaCO2因氧耗量增加,呼吸衰竭的发病机制,17,全身多脏器受损,17,.,18,流速,容量,正常,阻塞,限制,混合,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,RV,TLC,18,.,19,二、分类(classification),型呼衰：PaO260mmHg；PaCO2Noror；型呼衰：PaO260mmHg；PaCO250mmHg；医源性：PaO260mmHg；PaCO250mmHg；急性呼衰：ARDS慢性呼衰：COPD中枢性呼衰周围性呼衰,19,.,三、急性呼吸衰竭,急性呼衰是指原有呼吸功能正常的人，突发某种疾患造成呼吸功能不全。病情危重，危及生命；抢救及时，预后尚好；病因：1、CNS：脑炎、外伤、CO/药物中毒2、N-M：重症肌无力、肌炎、肉毒中毒3、Chest：大量气胸、胸水、胸部外伤4、Broncho-lung：大气道阻塞、支气管痉挛、肺水肿、重症肺炎、肺栓塞,20,20,.,四、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征,急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI/ARDS是具有相同病理生理改变的两个阶段ALI进展为ARDS，ARDS是ALI的不良结果。两者不能截然分开。,21,21,.,22,1、ARDS之病因(etiology),休克创伤严重感染和脓毒血症误吸吸入有害气体药物代谢性疾病血液疾病妇产科疾病其它：急性胰腺炎、结缔组织病、体外循环等,22,.,23,2、ARDS之发病机制和病理生理,发病机制错综复杂，未完全明了。全身炎症反应之过度表达炎症瀑布：启动放大损伤“细胞网络”和“细胞因子网络”肺泡cap内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤通透性肺水肿、透明膜形成肺顺应性下降、肺内分流增加和V/Q比失调顽固性低氧血症,23,.,ALI/ARDS的病理生理特点,各种损伤（如严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病）,肺毛细血管内皮通透性增加肺泡上皮细胞损伤,弥漫性肺间质水肿及肺泡水肿,病理生理特征：肺容量减少、肺顺应性下降、严重的通气/血流比例失调,急性低氧性呼吸功能不全或衰竭,临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学表现：非均一性的渗出性病变,急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006）,24,24,.,3、ARDS之病理,弥漫性肺泡损伤，透明膜形成（肺泡和间质水肿），型细胞坏死，型增生；久之，肺组织结构改变，间质纤维化，囊状和蜂窝样变；大体：双肺病变，表面出血灶，湿重明显增加（与严重程度相关25%/50%/75%）；充血、出血、水肿、实变、肺不张。,25,25,.,4、ARDS之临床表现,潜伏期：原发病后23天(易与原发病混淆)；症状：呼吸困难、咳嗽咳痰(血水样痰！)、神志异常(烦躁、恍惚、淡漠)、肺部感染；体征：紫绀(重要特征)；呼吸费力(三凹征)、频数；肺部干湿性罗音；心率增快；,26,26,.,27,5、ARDS之辅助检查,影像学表现：分为3期一期/早期：24hs内。无异常或纹理增粗；二期/中期：15d。肺实变，小片或大片磨玻璃影，气管充气征，区域性、重力分布，中下肺和肺外带为主；三期/晚期：5d以上。“白肺”；合并肺部感染时，可呈不均质实变和坏死等。,27,.,ARDS,28,28,.,（二）呼吸支持治疗,1.氧疗2.无创机械通气3.有创机械通气4.液体通气5.体外膜氧合技术(ECMO),29,29,.,氧疗：纠正低氧血症的基本手段，但严重缺氧时，常规氧疗很难奏效；机械通气：是纠正严重缺氧的主要措施。无创/有创通气；小潮气量肺保护性通气策略；允许性高碳酸血症；加用呼气末正压（PEEP）515cmH2O防止肺泡塌陷发生；体外膜氧合技术(ECMO),呼吸支持治疗,30,30,.,1.3呼吸机的基本原理及结构,31,.,什么是呼吸机？,呼吸机电子打气筒！,开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测-反馈控制)=安全、准确,呼吸机基本概念开环系统与闭环系统,32,.,吸气相控制逻辑：吸气阀开放、呼气阀关闭；一定量的混合后气体（高压氧气O2和干压缩空气AIR按所设定的FiO2混合），经吸入端过滤器、加温湿化器；经由人工气道吸入支路；通过形连接管；经由延长管及气管插管进入病人肺内；,呼气相控制逻辑：呼气阀开放、吸气阀关闭；病人完成肺换气后的气体（含），经气管插管及延长管；通过形连接管进入人工气道呼出支路；再经过呼出端过滤器排放到大气中。,呼吸机基本概念系统构成；吸气相与呼气相的控制,33,.,呼吸机基本概念呼吸机内部结构,34,.,人工气道的影响：、机械通气时的人工气道就功能上相当于上呼吸道；、较正常上呼吸道，人工气道有很多不足：）漏气；）几倍于正常上呼吸道的死腔量，重复吸入；）有明显的弹性，带来潮气量损失；）过滤器的应用、更长的输送距离，造成阻力增加；、好的呼吸机应有足够的技术手段，降低消除上述影响；,呼吸机基本概念人工气道的影响,35,.,通气模式/方式与波形,指令通气（A/C),同步指令通气(SIMV),有支持的自主呼吸(PSV),完全自主呼吸(CPAP),患者的呼吸功患者呼吸时相控制,呼吸机的呼吸功呼吸机呼吸时相控制,36,.,通气模式/方式与波形A/C_VCV,37,.,通气模式/方式与波形A/C_PCV,38,.,通气模式/方式与波形SPONT_PSV,39,.,通气模式/方式与波形SPONT_CPAP,40,.,通气模式/方式与波形SIMV,41,.,通气模式/方式与波形人机对抗容易发生的时间点,A-触发失调B初流量失调C-防止压力过冲且维持呼吸D吸气时间失调E呼气时间失调,Pressure,Time,42,.,目前国内机械通气应用水平,43,.,目前国内机械通气应用水平,单个参数的生理作用研究PEEP，平均压、平台压等基本呼吸力学参数研究气道阻力、顺应性，内源性PEEP基本模式的病种应用价值VCV，PCV，PSV，CPAP，SIMV人机同步性能关注人机同步性研究闭环通气模式关注PRVC，MMV，ASV高级呼吸力学肺牵张系数、最少二乘法计算基本力学参数，PTP，跨肺压肺保护通气策略、程序化脱机、个体化调节等概念与理论多数据融合EtCO2,SPO2整合评估弥散和肺内细分结构，NAVA神经电生理调节，大数据循证医学,44,.,目前国内重症医学大概状况,广东重症医学科资源的3次调查（2005-2015）中国的第一家ICU是1982年在北京协和医院成立。广东省是中国较早设立ICU的省份之一。广东省卫计委在2004年发布了中国第一个区域ICU建设标准：广东省ICU建设指南。中国危重症医学联盟（ChinaMedicalAssociation-ChineseSocietyofCriticalCareMedicine，CMA-CSCCM）于2005年3月18日在北京建立结果：三次调查中，珠三角ICU的数量分别占73.87%(82/111),72.78%(115/158)和67.96%(193/284)。ICU的数量和床位数从2005年的146个和1,372张增加至2015年的324个和3,956张（表1）。ICU和医院的床位比2005年为1.67%，2011年为2.35%，2015年下降至1.76%（表2）。2011年仅48.73%(77/158)，2015年仅43.67%(124/284)达到中国2006年指南建议的比例（2%-8%）。到2015年，2015,261(91.9%)家医院配备了1个ICU,15(5.3%)家医院配备了2个ICU，8(2.8%)家医院配备了3个或3个以上的ICU。关于ICU的类型，88.8%(3,512/3,956)为综合ICU,而专科ICU仅占11.2%(444/3,956)。ICU的管理模型分为封闭和开放性。2015年,99.21%(3,925/3,956)ICU床位为封闭模式。,45,.,46,.,2015年第三次ICU普查（华东地区）目的了解我国华东地区六省一市二级及以上医院重症医学科建设现状，为提高我国重症医学建设水平和医疗资源合理配置提供证据。方法依据原卫生部2009年下发重症医学科建设与管理指南(试行)，采取网络调查问卷的形式，各地调查员网上填报，调查问卷包括医院基本信息、ICU基本概况、ICU人员配置、ICU管理状况、ICU技术技能状况及ICU设备配置这六大板块，普查对象包括二级及以上所有医院综合ICU的基本情况。结果在经济、人口比较集中的华东地区（鲁、苏、皖、赣、闽、浙、沪），ICU医疗资源配置并未与人口、经济发展水平成正比：（1）华东地区参与调查的综合ICU单元数为1154个，包含14707个ICU床位，其ICU床位与人口比占全国第一（4.03/10万人）；（2）但作为全国经济较发达的地区，其ICU资源的发展并未与经济的发展一致，在全国六大地理区域中，ICU床位与GDP比仅位居第四（6.99/百亿元）；（3）三级医院与二级医院相比，在ICU建设中，并未显示出突出的优势，医院的迅速扩张使ICU的发展相对缓慢；（4）已建重症医学科硬件设施、人力资源和医疗技术开展尚不能达到国家标准我国综合医院分级管理标准将ICU列为二、三级医院必须设置的机构,是否设置ICU已成为二级以上医院设施是否完善的标记之一。ICU总床位数量以医院总床位数的2%8%为宜，但主要应根据本院实际的危重患者数量确定。一个病区一般以810张床为宜，最多12张，过少造成人员浪费。过多不便管理，交叉感染的机会也明显增多。根据调查显示，华东地区综合ICU床位数大部分集中在三级医院，而ICU床位数占医院总床位数的比值尚未达到国家标准的最低值（2%），尤其是三级医院，医院床位的迅速扩张与ICU资源的严重缺乏形成鲜明对比，这也说明根据各医院的情况，部分ICU的规模已经不能满足危重患者的抢救需要，可适当增加床位数或进行扩建，院领导的决心和重视是ICU建设和发展的保证。每10万人的医院重症病房的床位数和欧美发达国家仍有差距。重症病房的质量控制、规范指南的制定及临床和科研教学等，都有待加强和健康规范发展。在高速发展的进程中，迫切需要系统性、规范性的引导，使我国ICU的发展走上科学化、标准化、网络化的发展道路。,47,.,国务院：全国医疗卫生服务体系规划纲要（20152020年）现状：经过长期发展，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。截至2013年底，我国有医疗卫生机构97.44万个，其中医院2.47万个，基层医疗卫生机构91.54万个，专业公共卫生机构3.12万个；卫生人员979万名，其中卫生技术人员721万名；床位618万张。每千常住人口拥有医疗卫生机构床位4.55张、执业（助理）医师2.06名、注册护士2.05名。20042013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次由每年39.91亿人次增加到73.14亿人次，年均增长6.96%，住院人数由每年6657万人增加到1.91亿人，年均增长12.42%。床位配置:到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张，其中，医院床位数4.8张，基层医疗卫生机构床位数1.2张。在医院床位中，公立医院床位数3.3张，按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间,48,.,49,