中医学《伤寒论选读》-辨太阳病脉证并治下

辨太阳病脉证并治下,结胸与藏结的比较,128、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。129、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。130、藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。,一、基本概念,结胸：病邪结聚于胸部与腹部，以胸腹部疼痛为主的病证。实证藏结：阴寒内结、虚实夹杂的病证，临床表现近似于结胸。虚实夹杂证,二、结胸与藏结的比较,1、脉象（借脉象论病机）结胸：（有力）寸脉浮，关脉沉病邪由表入里，结聚人体中上部。藏结：（无力）寸脉浮，关脉小细沉紧中焦正气不足，寒邪结聚在里。2、性质和部位结胸：阳证，多见实热证，亦有寒实证。邪结于腑。藏结：阴证，正虚邪实证，虚寒证与寒实证并见。邪结于藏。,二、结胸与藏结的比较,3、临床表现相同点：胸腹部胀满疼痛。不同点：结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。4、治法结胸：攻下。藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）,结胸证治,痰热结胸大陷胸丸证热实结胸大陷胸汤证小结胸小陷胸汤证寒实结胸白散,一、痰热结胸,131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。大黄半斤葶苈子半斤，熬芒硝半升杏仁半升，去皮尖，熬黑上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。,1、比较结胸和痞证的成因,表证误下病邪内陷“发于阳”（体质偏阳，有实邪）结胸“发于阴”（体质偏阴，无实邪）痞证,2、大陷胸丸证,主症：结胸主症胸腹部胀满疼痛“如柔痉状”项强，甚至抽搐、角弓反张，发热汗出，不恶寒病机：痰热结聚胸膈（部位较高），经气不利治法：逐水破结化痰方药：大陷胸丸,大陷胸丸,甘遂攻逐水饮。大黄、芒硝泻下结聚葶苈子、杏仁逐水化痰（上焦）白蜜缓和药性，保护胃气服法：煎丸。甘遂用末。,二、结胸危重证,132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。133、结胸证悉具，烦躁者亦死。脉浮大脉证不符，邪盛正虚烦躁神志被扰，正不胜邪,三、热实结胸,134、太阳病，医反下之，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。表证误下，亦可发黄。见症：但头汗出，小便不利,三、热实结胸,135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。,三、热实结胸大陷胸汤证,主症：心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近。还可见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，烦躁，头汗出等症状。脉沉而紧。病机：热邪与水饮等实邪结于胸腹,治法：峻下逐水，泻热破结方药：大陷胸汤大黄芒硝甘遂（末）煎煮法：先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。药后反应：“得快利”,三、热实结胸大陷胸汤证,三、热实结胸,结胸证与大柴胡汤证比较：两者均有里实热证。大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸则无大热。,四、小结胸证,138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄连一两半夏半升，洗栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。,四、小结胸证,主症：胃脘部胀满不适，按之疼痛，脉浮滑。可有痰黄稠，舌苔黄腻。病机：痰热结聚（肺、胃）（轻证）治法：清热化痰散结方药：小陷胸汤栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮性甘寒，清热化痰，利气散结黄连、半夏辛开苦降，针对中上焦痰热结聚,五、寒实结胸及文蛤散证,141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。,1、文蛤散证,主症：轻度发热，微恶寒；皮肤粟起，烦躁、欲饮而口渴不甚。病机：轻度水热互结，兼表邪未罢治法：清热利湿散水方药：文蛤散,2、三物白散证（寒实结胸）,主症：1、结胸见症；2、明显寒象；3、无明显虚证。病机：寒邪与痰水等实邪结聚于胸腹治法：温下逐水，涤痰破结方药：白散,白散,巴豆温下峻剂，辛热有毒。用量：0.0750.15克桔梗、贝母化痰散结服法：三药研粉，白饮送服药后反应：吐、利不利，服热粥；利不止，服冷粥。,结胸疑似证,一、太阳少阳并病与热入血室,143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，讝语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。144、妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。145、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。,热入血室,1、基本概念血室：1）子宫；2）肝脏或肝经；3）冲脉、血海。热入血室：外感病适逢女性月经期而出现的变证。可见现发热、经水异常以及神志症状。,热入血室,2、见症：1）曾有外感证，发热或寒热往来；2）经水异常；3）神志症状，谵语或如见鬼状。3、治疗：清热凉血，疏肝理气刺期门；小柴胡汤；不要误治，如辛温解表、攻下。,二、柴胡桂枝汤证,146、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。桂枝一两半，去皮黄芩一两半人参一两半甘草一两，炙半夏二合半，洗芍药一两半大枣六枚，擘生姜一两半，切柴胡四两,二、柴胡桂枝汤证（太阳少阳并病）,主症：太阳证：发热微恶寒，支节烦疼少阳证：微呕，心下支结病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病）治则：表里同治治法：和解少阳，发汗解表方药：柴胡桂枝汤半量小柴胡汤+半量桂枝汤,三、柴胡桂枝干姜汤证,147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两，熬甘草二两，炙,三、柴胡桂枝干姜汤证,主症：少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦水饮证：胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同病机：热结少阳，水停胸胁治法：和解少阳，温化水饮,三、柴胡桂枝干姜汤证,方药：柴胡桂枝干姜汤柴胡、黄芩和解少阳桂枝、干姜温散水饮牡蛎、栝楼根清热化痰散结甘草调和诸药,四、阳微结证,1、基本概念阳结：大便秘结，兼有热象。实热便秘阴结：大便秘结，兼有虚寒之象。寒性便秘阳微结：轻微的