脑复苏-中西医结合治疗-江苏省中西医结合急诊会议讲稿

漫谈脑复苏,江苏省南通市中医院神经内科许波良,谁？,刘海若,年月日，英国铁路网络公司一列火车突然脱轨，造成人死亡，多人受伤，其中人伤势严重。,当时正在英国度假的刘海若与她的两位朋友林家欣、巫佳静就坐在出轨撞向月台的第四节车厢内，林家欣当场丧生，巫佳静在送医院后不久去世。,刘海若在事故中深受重创，英国皇家自由医院曾发出病危通知，并诊断为脑死亡，英国医生断言，即使能够醒来，也一定是个植物人。,一月后国际救援中心在凤凰卫视的协助下把她转送至北京宣武医院接受急救治疗。宣武医院神经外科主任凌峰带领的医疗团队采用中西医结合疗法精心治疗，昏迷几个月的刘海若终于奇迹般好转，脱离仪器自主呼吸，意识逐步恢复。,英国皇家自由医院,是谁给她诊断为脑死亡的？,中国脑死亡诊断标准(成人)第三稿卫生部脑死亡法起草小组,脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。一，先决条件(一)昏迷原因明确(二)排除各种原因的可逆性昏迷二，临床诊断(一)深昏迷(二)脑干反射全部消失(三)无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)以上三项必须全具备三，确认试验(一)脑电图平直(二)经颅多普勒超声呈脑死亡图型(三)体感诱发电位P14以上波形消失以上三项必须有一项阳性四，脑死亡观察时间首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。,刘海若脑死亡了吗？,可以肯定地说，刘海若没有脑死亡！,她是植物人吗？,是植物人？,什么是植物人？“植物人”在国际医学界通行的定义是“持续性植物状态（persistentvegetativestatus）”，简称pvs。所谓植物生存状态常常是因颅脑外伤或其他原因，如心跳停跳、溺水、中风、窒息等致大脑缺血缺氧、神经元退行性改变等导致的长期意识障碍，表现为病人对环境毫无反应，完全丧失对自身和周围的认知能力；病人虽能吞咽食物、入睡和觉醒，但无黑夜白天之分，不能随意移动肢体，完全失去生活自理能力；能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育。,是植物人？脑死亡？,pvs与“脑死亡”又有区别，“脑死亡”病人是永远不可能存活的，其主要特征是自主呼吸停止、脑干反射消失。而pvs患者有自主呼吸，脉搏、血压、体温可以正常，但无任何言语、意识、思维能力。他们的这种“植物状态”，其实是一种特殊的昏迷状态。因病人有时能睁眼环视，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之称。什么样的人能被定义为pvs，目前国际学术界尚有不同意见。有人认为持续昏迷3个月以上，也有人认为要持续昏迷6个月以上，但大多数观点坚持认为当持续昏迷超过12个月以上，才能被定义为“植物人”。,刘海若是怎么复苏的呢,中西医结合,刘海若的康复，中医药立下汗马功劳！,刘海若复出后的新节目主题就是“健康与生命”,那么中医有哪些办法能促进苏醒,针灸中药,毛主席于1958年在杭州时说：“针灸是祖国医学遗产中精华的精华，针灸不是土东西，将来全世界人民要用它来治病的”(详见2001年8月期454页)。毛主席高瞻远瞩,为我国针灸的发展指明了前进的方向。为此我相信在不远的将来，有数千年历史、古老而神秘的中国针灸医术，将被视同艺术，以其魔术般的奇迹,赢得海内外人士的认可、接纳和赞誉，并以其光辉的业绩屹立于世界医学之林，永不凋谢，前程似锦.,毛主席语录,针灸,针刺治疗能影响大脑皮质的神经活动过程，具有平衡和抑制作用；使不对称的自主神经机能对称；能调控全身经络脏腑的功能及气血运行；提高机体免疫力，增加网状内皮系统的功能对脑血管、冠状动脉、内脏血管及外周血管的调控作用。催醒(醒脑开窍)方：电针百会、四神聪、素髎、人中、迎香、阳溪及足穴脑点有较好的催醒作用。,这些空位在哪里？如何针？,常用术位定位,百会：于头部中线与两耳尖连线的交点处。人中：于人中沟的上1/3与中1/3交点处。少商：在拇指桡侧，去指甲角0.1寸许。内关：腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕曲肌腱之间。神门：腕横纹上，尺侧腕曲肌腱的桡侧缘。神阙：在脐中。关元：在脐下三寸。,常用术位定位,涌泉：蜷足时，在足心前1/3的凹陷中。哑门：后正中线，入发际上0.5寸凹陷中。印堂：两眉头连线中点。十宣：十指尖端去指甲游离缘0.1寸处。太冲：在足第一、二跖骨结合部之前凹陷中。中冲：在手中指尖端之中央。后溪：第五掌指关节尺侧后方，第五掌骨小头后缘，赤白肉际处。昆仑：在跟腱与外踝之间凹陷处。申脉：在足外踝正下方凹陷中。,中药治疗,中药治疗最讲辨证论治，不是一有昏迷就是醒脑静、清开灵。,“察色按脉，先别阴阳。”换言之，首先要分清寒热虚实。虚、寒为阴，实、热为阳。可概括为两大类。,正虚:有气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚和阴阳两虚之分,，一般虚证都有病史较长，面色苍白，气息微弱等特点。治疗上以补益气血阴阳为原则。,邪实:邪实以痰浊、瘀血、热闭、寒凝较多见。,痰浊：又可分为热痰和寒痰内闭，热痰伴有神昏高热，喉中痰鸣，舌红，苔黄腻，脉滑数;寒痰常伴有神昏，喉中痰涎稀薄色白，舌淡苔白腻，脉濡缓。瘀血：则伴有面色晦暗，舌有瘀点，手足青紫或有出血、脉涩或结代。热闭：则伴有高热神昏，面红，气粗，舌红苔黄，脉洪数。寒凝：则伴有四肢厥冷，手足嘴唇青紫，舌暗淡，苔白滑，脉沉迟。治疗上分别予以祛痰、活血、泻热和散寒等法。,临床常见的有如下5种证类,1）痰浊闭窍证热痰者治法为清化热痰，开窍醒神。方用安宫牛黄丸，每日1丸，鼻饲。一般连用7天。还可选用紫雪丹和至宝丹鼻饲。同时用清开灵注射液或双黄连注射液以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。寒痰者治法为温阳化痰，选用苏合香丸鼻饲。,临床常见的有如下5种证类,2）阳虚欲脱证治法为回阳固脱，方用四逆汤或参附汤、参附注射液加入生理盐水或葡萄糖溶液内静脉注射或滴注。四逆汤组成：附子、干姜、炙甘草。,临床常见的有如下5种证类,3）气阴两虚证治法为益气养阴，以参麦或生脉注射液加入生理盐水或葡萄糖溶液内静滴。亦常选用黄芪注射液。,临床常见的有如下5种证类,4）血瘀气滞证治法为活血祛瘀，以丹参注射液加入生理盐水或葡萄糖注射液内静脉滴注;或川芎嗪注射液加入生理盐水或葡萄糖溶液内静脉滴注。丹红注射液或红花注射液亦可选用。,临床常见的有如下5种证类,5）阴虚火旺证治法为育阴清热，以生脉注射液加入生理盐水或葡萄糖溶液内静脉滴注。,可用于脑复苏的常用中成药物简介,参麦注射液参麦的有效药物成份为人参皂甙。大量实验表明:人参皂甙是一种有效的氧自由基清除剂,它能显著地保持脑组织SOD活性,降低脂质过氧化物含量,增加三磷酸腺苷(ATP)和乙酰胆碱,抑制脑水肿形成。参麦注射液可能具有提高线粒体呼吸链功能,改善细胞能量代谢活动,抑制氧自由基生成,起到抗脂质过氧化的作用。因此对促进苏醒有一定的作用。,醒脑静注射液,【方剂名称】醒脑静注射液【方剂拼音】XingnaojingZhusheye【方剂组成】麝香7.5g郁金30g冰片1g栀子30g【方剂制法】以上四味，郁金、栀子加水约1500ml进行蒸馏，收集蒸馏液1000ml；将麝香加入上述蒸馏液中，并加蒸馏水250ml进行蒸馏，收集蒸馏液1000ml，备用；取冰片，加入8g聚山梨酯80，研匀，加入蒸馏液中，混匀，加入注谢用氯化钠8g，搅拌使溶解，混匀，放置；冷藏过夜，滤过，灌封，灭菌，即得。【功能主治】清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。用于流行性乙型脑炎、肝昏迷，热入营血，内陷心包，高热烦躁，神昏谵语，舌绛脉数。【用法用量】肌内注射，一次24ml，一日12次，或遵医嘱。,清开灵注射液,【成份】胆酸、珍珠母(粉)、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉)、板蓝根、黄芩苷、金银花。辅料为依地酸二钠、硫代硫酸钠、甘油。【功能主治】清热解毒，化痰通络,醒神开窍。用于热病,神昏,中风偏瘫,神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。【规格】每支装10ml。【用法用量】肌内注射，一日24ml。重症患者静脉滴注，一日2040ml，以10%葡萄糖注射液200ml或氯化钠注射液100ml稀释后使用。,参附注射液,成份红参、附片。性状本品为淡黄色或淡黄棕色的澄明液体。功能主治回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于阳虚(气虚)所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。,安宫牛黄丸,安宫牛黄丸AngongNiuhuangBoluses安宫牛黄丸是我国传统药物中最负盛名的急症用药，中医将其与紫雪丹、至宝丹并称为“凉开（温病）三宝”，并奉为“三宝”之首。,对比一下安宫牛黄丸、清开灵、醒脑静。,安宫牛黄丸：牛黄、郁金、犀角、黄芩、黄连、雄黄、栀子、朱砂各30克，冰片、麝香各7.5克,珍珠15克,金箔为衣。清开灵：胆酸、猪去氧胆酸、珍珠母(粉)、栀子、水牛角(粉)、板蓝根、黄芩苷、金银花。醒脑静：麝香7.5g郁金30g冰片1g栀子30g,组成,牛黄、郁金、犀角、黄芩、黄连、雄黄、栀子、朱砂各30克，冰片、麝香各7.5克,珍珠15克,金箔为衣。,处方来源：温病条辨,治疗温热病，邪陷心包或痰阻心窍，高热神昏急救用的丸剂型中成药。方剂来源于温病条辨。,注意事项,1、本品为热闭神昏而设，寒闭神昏不得使用。2、本品处方中含麝香，芳香走窜，有损胎气，孕妇慎用。3、服药期间饮食宜清淡，忌食辛辣油腻之品，以免助火生痰。4、本品处方中含朱砂、雄黄，不宜过量久服，肝肾功能不全者慎用。5、在治疗过程中如出现自汗畏冷、面色苍白、冷汗不止、脉微欲绝，由闭证变为脱证时，应立即停药。6、高热神昏、中风昏迷等服用本品困难者，应鼻饲给药。7、孕妇及哺乳期妇女、儿童、老年人食用本品应遵医嘱。8、过敏体质者慎用。9、儿童必须在成人的监护下使用。11、运动员慎用。,脑复苏需要中西医结合治疗,西医常用的促进脑复苏的方法:1药物2高压氧3亚低温4其它,脑复苏,对脑组织受缺氧缺血等损害后意识障碍所采取的一系列减轻中枢神经系统功能障碍,促进苏醒的措施称脑复苏。,脑组织的特点,脑组织有100亿个神经元细胞。成人脑质量仅占体质量的2%，但静止时却接受心排血量的15%，耗氧量占全身总耗氧量的20%小婴儿脑质量约占体质量的10%，耗量占全身总耗氧量的50%,脑组织的特点,脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对缺氧缺血最敏感的器官。脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备；15s氧储备耗竭昏迷；24min无氧代谢也停止，不再有ATP产生；45minATP耗尽所有需能反应停止；46min后脑组织发生不可逆损伤,复苏要点和具体措施,对于心跳呼吸停止的病人核心是尽快恢复病人的自主循环与呼吸。尽快恢复与稳定血流动力学，确保脑的有效灌注1、灌注压（MAPICP50mmHg)2、改善脑组织局部微循环3、降颅压：过度通气、脱水剂,复苏要点和具体措施,降低脑细胞代谢1、镇静2、防止惊厥3、低温尽快恢复内环境稳定1、控制血糖2、水电解质,常用治疗药物,药物治疗1、皮质激素2、巴比妥疗法3、其它如钙通道阻滞剂、自由基清除剂、毒性介质清除剂、ATP替代物、阿片受体拮抗剂等等,皮质激素,目前,国内外学者对脑复苏时大剂量糖皮质激素使用是否有脑保护作用存在争议。其机制可能为:减少兴奋性氨基酸的释放,减少Ca2+内流,减轻Ca2+超载,从而阻止神经元变性坏死;糖皮质激素是一种氧化剂,可阻止脂质过氧化，减轻生物膜的损伤,稳定细胞膜;减少脑组织单胺类神经递质5-羟色胺、多巴胺的含量,从而维持细胞的正常代谢,减轻细胞源性脑水肿。,巴比妥疗法,理论和部分实验证实,巴比妥类能减低脑组织的氧代谢率,这可能对心跳骤停后多灶性的低灌注有益。同时还可解除脑动脉痉挛,促进脑细胞功能恢复。,阿片受体拮抗剂,机制：逆转内啡肽所介导的心肺脑功能抑制，促进自主呼吸的恢复增加脑缺血区的血流量，减轻脑水肿降低氧自由基损伤降低细胞膜通透性，稳定溶酶体膜,钙通道阻滞剂,应用钙拮抗剂:维拉帕米(异搏定)、尼莫地平、氟桂利嗪、硫酸镁等,均能阻断钙离子内流,降低细胞内钙超载,并使氧自由基和脂质过氧化物减少,解除脑血管痉挛,改善脑微循环。,自由基清除剂,主要介绍临床最常用的几种:(1)维生素E:直接提供电子,还原自由基,100mg每日3次口服。(2)银杏叶:银杏叶的主要成分是黄酮甙和银杏叶内酯,成人用量:每日3次,每次1片,注射剂金钠多3552.5mg,加5%葡萄糖液250ml每日1次静脉滴注。(3)中药类:如丹参、川芎等都具有氧化清除自由基的作用,口服或静注均可,视病情酌情应用。,其它药物,川芎嗪川芎嗪是从中药中提取的,含有数十种化学成分,可通过多种途径保护脑细胞。川芎嗪能明显抑制脑缺血时血小板的激活,抑制血栓素A2(TXA2)的升高,改善循环血中XA2/PGI2的平衡失调;改善脑的微循环,稳定细胞膜,抑制Ca2+内流,从而阻止细胞受损,起到脑保护的作用.,其它药物,山莨菪碱山莨菪碱是临床常用的M受体阻断剂,近年来的研究显示大剂量(4mg/kg/d)对缺血再灌注损伤的脑细胞具有保护作用,其机制可能为:抗氧自由基;减少兴奋性氨基酸的合成和释放;减少Ca2+内流;减轻细胞内Ca2+超载;抑制一氧化氮生成;增加热反应蛋白的表达,从而减少神经元的凋亡和坏死。,低温的作用,可能机制：1、降低脑代谢率：温度每降低1度，脑代谢率降低57%2、抑制兴奋性氨基酸的合成释放和摄取，减轻其对神经元的毒性作用3、减轻氧自由基造成的脂质过氧化反应4、阻止细胞外钙离子大量内流5、稳定神经细胞的结构和功能6、抑制缺血后热休克蛋白的产生,低温的作用,低温的时机及持续时间：损伤神经元坏死往往需要经历数小时到数天的时间，在神经元坏死前某个时间给予低温治疗，就有可能防止坏死的发生低温开始时间越早，脑复苏效果越好低温应持续4872小时。也有人主张低温持续可长达5天。但低温持续时间过长，其不良反应也必然增加。,低温的作用,低温脑保护的效果随低温程度的加深而增强亚低温治疗实施推荐方案：中度低温的脑复苏效果并不比浅低温好，但心肌损害却远远大于浅低温。深低温反而加重脑组织损害。,低温的作用,亚低温概念：目前国际上将低温划分为：轻度低温（3335），中度（2832），深度（1727），超深（216）。1993年始将2835轻中度低温称之为亚低温。亚低温治疗实施推荐方案：3335的低温治疗即可显著降低ICP、CMRO2、CBF，预后明显改善，而凝血机制不受影响，也极少发生心血管功能障碍,降温的具体措施,降温方法：常用的方法是物理降温肌松冬眠合剂呼吸机辅助呼吸通常需要38h才能达到3234单纯使用物理降温难以达至亚低温水平，临床必须使用肌松剂和冬眠镇静药物，从而达到减少产热、降低体温目的,降温的具体措施,目的是在120min内将体温降至33。用膀胱导管测量核心温度。所有患者均进行现场插管和机械通气,给予乙酰水杨酸类药物(阿司匹林)和皮下使用肝素,但禁用静脉肝素。每个患者均做持续心电监护和血氧饱和度的监测,达到目标体温后维持24小时,使用丙泊酚(Propofol)镇静,输注维库胺(Vecuronium)预防寒颤。24小时后给患者复温,每4小时将降温毛毯温度升高1,最终体温恢复至36.5。,降温的具体措施,必须使用呼吸机辅助或控制呼吸避免忽高忽低低温过程中给予镇静药和肌松剂，以避免引起寒颤复温速度要慢，一般在12h内使温度升至36.5,低温的并发症,复温休克：在复温过程中，由于血管扩张，回心血量减少，有效循环血量减少，发生低血容量性休克。复温时颅内压突然升高心律失常凝血功能障碍，引发出血倾向免疫功能抑制，易并发呼吸系统及泌尿系统感染电解质紊乱：低血钾、高血钾等,高压氧的作用,可能机制：血中物理溶解氧量增加，提高血氧含量减轻红细胞、血小板聚集，减少微血栓形成降低白细胞与血管内皮细胞的相互作用减少钙离子内流增强机体清除自由基能力提高缺氧线粒体和细胞器中的酶合成功能，增强细胞功能与活力促进侧支循环的建立和脑细胞的再生修复自动调节缺血或损伤部位的血供,高压氧时机：,在循环呼吸稳定的前提下越早进行越好,基因治疗,基因治疗在缺血性脑损伤中具有广泛的应用潜力。基因治疗很关键的一点是必须通过正确的途径将治疗基因转染到合适组织中,如半暗带、血管或内皮细胞。目前,采用病毒载体的基因治疗已在动物模型中取得成功,通过基因治疗可调节兴奋性毒性作用,减轻钙超载,降低炎症反应和、抗凋亡基因及血管活性因子的表达,从而发挥神经元保护作用。,基因治疗,绝大多数动物大脑中动脉缺血模型实验显示:基因治疗能显著缩小脑梗死面积。尽管基因治疗技术在不断发展,目前仍存在许多障碍,如研究更安全、高效的载体,提高载体转染率,对于脑缺血要尽早进行转染,以及进一步了解哪一种基因更适合脑缺血的基因治疗等,神经元再生,近年大量研究表明:中枢神经系统是一个动态的、可塑的器官,具有潜在的自我修复和再生功能。这些发现为脑损伤后的脑功能修复点燃了希望。目前神经元的修复主要有两种方法:一是用神经元增殖来补充损伤或坏死的神经元,即补充法。另一种策略是培