多发性硬化的康复1

多发性硬化的康复（1） 康复治疗目的：延缓病情进展和减少复发，维持和改善各种功能，最大限度地恢复患者的功能性活动能力的水平，并尽可能地恢复他们的社会活动能力。（2） 康复治疗原则1. 早期治疗：康复治疗在疾病的早期，病情有所缓解时就可以开始。2. 循序渐进：一般早期强度不宜太强、时间不宜过长，以患者略感疲劳为度。3. 因人而异：治疗方法和强度要根据疾病累及的部位和严重程度而定。4. 以病人为中心：应以患者的功能需要为中心进行训练，多进行与日常生活和工作联系密切的活动及作业；鼓励患者多参与力所能及的功能性活动。（3） 治疗方法多发性硬化患者病程长，临床症状表现、神经功能障碍多种多样，康复治疗宜早期介入，在疾病的发作期和缓解期康复的目的和原则不同，所以选择正确的康复治疗至关重要。1. 运动障碍的处理（1） 关节活动度的训练 多发性硬化发作期患者在病情有所缓解时就应开始，目的是为了维持正常的关节活动范围和防止畸形姿势，以被动和主动关节运动为主。对于关节囊紧张者可以应用关节松动手法，出现挛缩者可考虑使用持续的牵张手法，也可以利用夹板帮助患者维持最理想的姿势。（2） 肌力训练 可以采用抗阻运动和有氧耐力训练（功率自行车、水中训练等），但要根据患者具体的身体状况来确定康复训练的类型、强度、持续时间和频率等。由于患者易疲劳和不耐热，再则劳累可能是多发性硬化复发的诱因，因此要掌握好患者训练量，在训练期间可适时地加入1-5分钟的休息，并把活动尽量安排在使体温升高较少的冷环境中进行。（3） 肌痉挛的治疗 痉挛是MS的主要症状之一，对患者的影响包括：增加了运动的阻力，使运动迟缓，难以控制，患者不能随意地完成自主运动；反应迟钝，动作协调困难，容易摔跤；强直痉挛，可出现关节挛缩、异位骨化、压疮倾向和尿便障碍等。严重者可以出现疼痛。常见的痉挛有两种形式：I型为伸肌痉挛：主要是在抗重力肌收缩而引起的痉挛；II型为屈肌痉挛：主要是在屈肌收缩所致快速、持续时间短的痉挛。多发性硬化为多混合型痉挛或是其中一型占优势。在MS发病的早期通过有效、合理的方法来维持或增强患者的运动功能和运动控制能力，防止或改善痉挛。具体的有：1） 运动疗法：被动运动与按摩：治疗师通过被动运动、被动的牵张和局部按摩的方法来改善肌痉挛。缓慢、温和、持续的牵拉痉挛肌肉，或深而持续较长时间的肌肉按压，可降低肌肉张力、放松肌肉、缓解痉挛，有利于患者的主动训练的进行，但其效果仅能维持数十分钟。被动运动时动作要缓慢、用力不易过大，否则易致肌肉肌腱的损伤。被动运动和按摩可每日数次进行。拮抗肌的主动训练：对痉挛肌的拮抗肌进行一些拍打、叩击等神经促进技术来诱发或加强拮抗肌，从而降低痉挛肌的痉挛程度。如上肢肱二头肌痉挛可以诱发及加强肱三头肌的主动收缩、股内收肌痉挛可训练髋外展肌的主动收缩等。其他：如果MS患者伸肌占优势，则重点进行躯干的屈曲转动活动，以及躯干控制的训练。在训练中采用PNF技术中的节律性活动和慢逆转技术以及增加核心控制的练习。2） 物理疗法 水疗法：将痉挛肌浸泡在温水中也有利于痉挛肌的缓解。还有冷疗和热疗等。3） 药物及其他 重度的痉挛可进行药物治疗，如巴氯芬、地西泮、单曲林等，及肉毒素注射。还可佩戴针对性的矫形器等。另外还要让患者了解使痉挛加重 的诱因，比如：尿路感染、压疮、便秘和各种原因引起的疼痛等。（4） 震颤与共济失调的处理 多发性硬化症患者如有损伤到小脑会引起本体感觉障碍如震颤和共济失调等，这回影响患者的步行能力和协调性活动能力。康复治疗主要通过加强近端肢体的稳定性和通过反馈机制来增强小脑的功能。具体的方法有：抗重力姿势和刺激近端肌肉收缩，加强肢体控制能力；视觉反馈训练，利于姿势镜来增加感觉信息而促进活动的稳定性；加强本体感觉训练，如负重下进行训练；利用PNF中的逐渐减少范围的慢逆转技术和节律性稳定技术来增强稳定肌的力量。另外，可以使用矫形器和支具来改善运动控制和稳定性，如软性颈托能加强头部活动控制，加重的助行器有助于行走等。2. 疲劳的处理 疲劳是MS典型的症状之一，对生活质量和功能有极大的影响，多与急性发作有关。常表现为缺乏活力，精力不充沛，容易疲劳，而且有不可抗拒的睡眠；MS的疲劳不同于日常的疲乏通过休息能够缓解，也有别于慢性疲劳综合症等。这种疲劳会随体力活动、高温度、高湿度而加重。疲劳的治疗首先应保证患者虎睡眠，再根据患者的功能状况变化来制定一些简单的、耗能较低的功能训练，比如使用冷疗法，在冷水池中训练或穿有制冷剂的衣服帽子等；在训练过程中要合理安排活动和休息间隔。最后使用药物治疗，金刚烷胺100mg，每日2次可改善症状。不可抗拒的睡眠可用d-苯丙胺治疗。3. 感觉障碍的处理 多发性硬化病程早期和晚期感觉异常发生率均高。浅感觉丧失的患者通过如Rood技术，即在体表进行拍打、擦、刷和冷热刺激等，增加肢体的感觉输入。本体感觉丧失的患者通过局部皮肤贴扎、平衡训练或视听觉反馈等来改善和补偿。要补充营养、定时变换体位和检查皮肤，感觉障碍区域的皮肤应保持局部清洁和干燥，防止压疮的形成。4. 疼痛的处理 多发性硬化患者的疼痛可以是神经性疼痛、感觉迟钝性疼痛、痉挛性疼痛、或是运动强度过大和错误运动引起的骨骼肌肉痛。但适当的康复训练如合理的运动、保持良姿位都有助于减轻疼痛。此外还可以运用物理治疗如超短波、低频、激光等。部分的患者疼痛则需要药物治疗如神经性疼痛较多见于三叉神经痛，可用卡马西平等药物。感觉迟钝性疼痛多见于下肢和足，性质为针刺样或绞窄样剧痛，休息时加剧是它的典型疼痛，给予三环类抗抑郁药如阿米替林可缓解疼痛。5. 认知功能的训练 一般认为MS患者认知障碍的发生率约为45%-65%，多发性慢性进行性病程或脑内有大面积病灶，认知障碍与躯体残障程度并无相关性，也不依赖于疾病病程。MS患者认知障碍多表现信息检索延迟，信息处理减慢；自知力下降、认知减慢、记忆力减退等方面。患者的认知功能受累的程度不同，后果也不同。MS认知障碍和MRI病变部位相关性提示：任何部位病变几乎均可引起短时记忆及概念推理障碍；额叶两侧的皮质萎缩与言语、空间学习、注意力和概念推理等障碍相关，胼胝体的病灶多涉及注意力障碍；左侧颞叶的改变与口语流利性和文字记忆有关。MS患者认知障碍康复结局的影响远较躯体障碍更重要。认知康复的主导思想是：直接训练、代偿和替代。在进行针对其记忆力、注意力、计算力、执行能力进行相关的训练的同时，采用适当的工具来弥补患者认知的缺失。6. 视觉障碍的处理 视觉障碍有4个特征：视野缺损、视敏度下降、色觉和对比度下降以及眼球运动障碍（眼震和两眼快速扫描运动受损）。眼球运动障碍的治疗可应用氯硝西泮或巴氯芬等药物，或交替使用遮眼睛。巴氯芬对周期性变化的眼震有效；氯硝西泮、巴氯芬、东莨菪碱或把喷丁对上跳眼震和下跳眼震有效；获得性摆动性眼震可使用抗胆碱药如三己芬迪或巴比妥和异烟肼等药物治疗。很多视觉装置可减轻振动幻视如棱镜稳定视网膜图像。肉毒杆菌毒素注入受损的眼外肌可使获得性眼震幅度降低。7. 构音障碍、言语障碍、吞咽困难的处理 口部运动失控、喉和咽部功能障碍的原因可为脑干病变导致无力和痉挛。训练的重点是改善呼吸的控制和吞咽控制。多数构音障碍表现为某些单词的发音困难及发音器官严重的运动失用。要加强构音的练习特别加强每个发音的练习，让患者看图片反复朗读单词、字母表、单字语速要慢。指导患者妥善利用呼气流，适时起声，并控制语言字数，可避免用气不当或气不足现象。吞咽困难者由于舌肌控制能力差，活动范围小，唇、舌、软骨不能协调活动，吞咽活动不在正常的位置上进行。对咽门、软腭、舌后部的热或冷刺激有助于吞咽功能的恢复。严重吞咽障碍者，需鼻饲或胃造瘘。具体训练方法详见脑卒中康复的相关内容。8. 膀胱功能障碍的处理 MS患者多数存在膀胱充盈或排空障碍，常见的症状有尿路感染、尿失禁和尿潴留。相关的膀胱功能障碍分为3类：储存障碍、排空障碍及复合障碍，它们分别对应于高反射状态、低反射状态和协调失调状态。膀胱功能障碍处理重点：恢复膀胱的储存和排空功能；减少感染的风险。在逼尿肌过度兴奋出现高反射导致尿频可使用抗胆碱药物，如奥西不宁或溴丙胺太林降低膀胱张力。剂量从小开始逐渐加量；并注意24小时尿量或超声波检查残余尿量的情况，如果有排尿困难和残余尿量增多，这样会增加感染机会，可使用肾上腺素受体阻断剂以缓解尿道内括约肌的痉挛。再则可使用间歇导尿。结合上述可同时配合膀胱功能训练：每天定时排尿，养成良好排尿习惯。并监测患者膀胱残余尿的变化；每天患者进水量控制在2L左右为宜；在排除膀胱括约肌高张力的前提下利用条件反射诱导排尿；就是在开放导尿管钱做耻骨联合上的轻按摩和大腿内侧的拍打刺激等；腰骶神经刺激和尿道括约肌协调训练；肛门括约肌收缩和在仰卧位抬臀训练，每天3-4次，每次20下。如肌力丧失的无法完成的患者，也应用意念去做。9. 直肠功能障碍的处理 2/3MS患者出现直肠功能障碍，源于运动和自主神经中枢受损，直肠功能障碍表现为无力性便秘、失禁和便急。防止粪便嵌塞和排便不畅的肠道训练非常重要，肠道训练包括：饮食调节，每天摄入足够的水分（6-8杯/天），进食富含纤维类食物；培养定时排便的习惯，如尽可能利用胃结肠反射在餐后排便。在预订的排便时间前选择适当时间口服缓泻剂（如番泻叶）；另外，灌肠剂或栓剂也能适时选用，氢氧化镁合剂能增加刺激作用。10. 性功能障碍的治疗 多发性硬化的病人可出现性功能障碍，表现性欲降低、勃起困难、润滑不良和性快感消失。当痉挛、疼痛或疲劳等身体变化也可影响其性功能障碍；或可能与疾病后的情绪变化如抑郁和焦虑相关，还可能与伴发的糖尿病、脉管疾病或服用某些药物有关。男性对于勃起困难的，可用真空勃起装置、药物治疗或阴茎修复术处理。女性为阴道缺乏润滑、快感缺失等，可用些润滑胶及增加感觉的刺激来克服。对于情感变化相关的性功能障碍，主要加强夫妻的沟通交流，心理疏导，增强自信心解决。此外，保持良好的心理状态对性功能障碍者是非常重要的。11. 情感精神障碍的处理 情感和精神障碍为多发性硬化常见症状，发生率为40%-50%，与抑郁的发生有关。抑郁的症状，如昏睡、睡眠障碍、疲劳及认知缺陷等，疲劳可作为引起抑郁的独立因素，另外，抗痉挛药物、类