基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨

基层医院在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨,简单回顾急性胸痛的诊断要点,1,简单回顾高危胸痛的临床特点,2,早期识别高位胸痛,3,胸痛中心?,4,急性胸痛急诊处理中注意点,5,探讨问题,1,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）,3,判断危险程度,2,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性,急性胸痛诊断思路,部位,即往史,伴随症状,性质,缓解因素,时间,影响因素,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区,带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。,胸痛的部位,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,胸痛的部位,1、肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛,2、肌痛则常呈酸痛,4、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感,3、骨痛呈酸痛或锥痛,6、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛,7、原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,5、心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感,胸痛的性质,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,咳嗽,气管、支气管、胸膜疾病,咯血,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,吞咽困难,食管、纵隔疾病,呼吸困难,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征,胸痛的伴随症状,起病急剧,胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿,特定体位缓解,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,血流动力学异常,低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,高血压/ 冠心病,心绞痛、心肌梗死,深吸气或打喷嚏加重,胸椎病变,胸痛的伴随症状,即往史,有无类是胸痛发作史其他系统病史,胸痛的分类,呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关,急诊常见的高危胸痛,高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI),急诊常见高危胸痛特点,。,常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解,心电图和酶学检查有相应的特异性演变,（20:30） （急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）,II、III、avF ST段上抬0.10.2mv,急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现： 1 心肌缺血症状 2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,急性心肌梗死急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,。,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史,主动脉夹层血肿,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。,虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升很高,主动脉夹层,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉 A型：未累及腹主动脉 B型：累及腹主动脉,主动脉夹层血肿伴随症状,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,主动脉夹层血肿伴随症状,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽,主动脉造影诊断的准确率,UCG,CT、核磁（MRI),主动脉瘤（巨大），气管右移,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： 受体阻滞剂 介入与外科治疗：主动脉近端（Debakey 型和型）：手术Debakey 型：介入,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死,诊 断,D二聚体初步筛选ECG S，Q，T少见，V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,肺栓塞,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重SQT,肺栓塞的处理,第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理抗休克、纠正急性右心衰对因处理以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网,自发性气胸,胸痛的特点是： 胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。,急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用,早期识别高危胸痛,急诊医生的困惑,ACS 和NSTMI依靠酶学检测最快要在2小时后才可能升高,动态观察EKG有可能仍无变化或数小时后才出现ST段抬高,胸痛早期EKG和/心肌酶谱正常接诊医师如何排除夹层,困惑胸痛早期干预的实际可操作性？?,新筛查方案为急诊胸痛处理“提速”,亚太地区9个国家参与进行的ASPECT研究提出一种新的筛查方法（加速诊断方案，ADP），可在急性胸痛患者入院后2 h识别短期主要不良心脏事件（MACE）低危的患者，从而在整体上缩短胸痛患者的观察和留院时间,新筛查方案缺陷,新的筛查方法主要针对心源性高危胸痛，但对非心源性高危胸痛存在一定的缺陷新的筛查方法研究结果中亦可看出，在ADP阴性的低危患者中仍有3例（0.9%）出现了心血管事件。但在国内的医疗环境中还是一件可怕的医疗纠纷新的筛查方法为探索急诊胸痛早期诊断筛查流程 ，节约有限的医疗资源。但目前看来任重而道远,胸痛中心,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。多学科联合、协同作战快速的诊断与处理避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊减少或防范不良事件发生,2010年“胸痛中心”建设中国专家共识,根据国外“胸痛中心”制定的急诊胸痛救治流程，结合我国实际，制订我国胸痛中心建设和急性胸痛救治流程，并达成共识。本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病，并筛查出低危人群。,第一步：评估病情和稳定生命体征,急诊胸痛救治流程,否,是,否,否,否,是,是,急性胸痛提示疾病严重，呼叫EMS,EMS： ECG、吸氧、心电监护、建立静脉通道嚼服阿司匹林300mg，ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高新发LBBB,按照STAMI抢救流程,急诊室：吸氧，心电、血压监护，12导联ECG心肌标志物，血气分析，血常规，血凝，肾功能,危及生命非ACS胸痛：心率110次/分BP2级，下壁心肌梗死伴左室射血分数35%或收缩压100次/分或前壁导联ST段下移2mm或右室导联V4RST段抬高1mm，前壁心肌梗死且至少2个导联ST段抬高2mm。,怀疑ACS救治流程,负荷试验高危，中危,负荷试验低危,胸痛（没发现其他原因）10min内完成心电图和心肌标志物测定,心电图和心肌标志物正常可能ACS,进入胸痛中心,观察到胸痛发作后1012h或入院后6h如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间,没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性,复发缺血性胸痛伴ECG异常或肌钙蛋白阳性，确诊ACS,心脏负荷试验或CTA：ACS中危出院前，低危患者出院后72h内,负荷试验阴性或CTA阴性,出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30d,再发胸痛，重新评估,负荷试验阳性或CTA阳性,收住院，按UN/NSTEMI救治流程,第三步：未发现病因，怀疑ACS，按ACS筛选流程救治,胸痛救治团队,基层医院建立“胸痛中心”的在硬件设备条件缺乏，技术水平落后，但基层医院是最广泛的急性胸痛病人首诊医院。院内建立胸痛救治团队，有助于早期识别高危胸痛和早期参与大部分高危胸痛治疗胸痛救治团队：急诊科医生、心内科导管组、DSA组、影像学组和协调组（导管组组长、急诊科骨干和影像学主任组成）。,否,急性胸痛病人急诊科医生接诊,高级生命支持,生命体征是否平稳,是否是高危胸痛,心源性,协调组,CT室行急诊CTA检查,心超室行急诊心超检查,非心源性,心内科会诊评估急诊PCI指征,通知心内科导管组、D