急性缺血性脑血管规范诊疗陈先文

THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF ANHUI MEDICAL UNIVERSITY,急性缺血性脑血管疾病规范化诊疗,安徽医科大学第一附属医院神经内科 陈先文,什么是缺血性脑血管疾病规范化诊断治疗？,注重循证医学证据分层诊断、分层治疗个体化,急性脑血管疾病分类,短暂性脑缺血发作颈内动脉系统椎基底动脉系统脑卒中出血性脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血栓脑栓塞腔隙性脑梗塞,短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack（TIA）,短暂性脑缺血发作（TIA）病因及发病机制,病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化发病机制血液动力学学说：脑动脉严重狭窄血压波动微栓子学说：动脉-动脉微栓子、心脏-动脉微栓子其他：椎动脉锁骨下动脉盗血、血液成分改变（纤维蛋白原含量增高、血管痉挛、红细胞增多症、血小板增多症、贫血）,TIA临床特征,发病突然局灶性脑或视网膜功能障碍症状持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时恢复完全，不遗留神经功能缺损体征可反复发作,TIA诊断与鉴别诊断,诊断思路是TIA吗？前循环或后循环？发病机制？卒中风险？,TIA诊断与鉴别诊断,是TIA吗？TIA新诊断标准急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状/体征临床症状持续一般不超过1h在影像学上无急性脑梗死的证据鉴别脑卒中癫痫眩晕、晕厥偏头痛高血压脑病,TIA诊断与鉴别诊断,前循环或后循环TIA ？前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫后循环特征性表现：交叉瘫、眩晕、复视、共济失调、猝倒发作、短暂全面遗忘共有表现：偏侧面部或肢体瘫痪及感觉减退，视野缺损、构音障碍、意识模糊、头痛、头晕等前循环占90%，后循环7%，同时累及3%,TIA诊断与鉴别诊断,发病机制？发病机制分型血液动力学型微栓子型：动脉-动脉栓塞、心脏-动脉栓塞,TIA卒中风险评估,TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分,ABCD2评分,评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,ABCD2评分的卒中风险度,TIA处理流程,需要住院吗？要做哪些评估检查？如何制定治疗方案？,TIA需要住院吗？,下列TIA患者应在24-48h住院初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态ABCD2评分高危者,TIA病因和危险因素筛查,病史和体检一般检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、ECG脑CT或MRI脑血管检查心脏检查其他病因筛查,脑CT或MRI,排除其他疾病：如脑梗塞、脑出血、肿瘤卒中、脱髓鞘疾病有条件尽早行MRI DWI,脑血管检查,目的：评估有无血管狭窄及程度评估斑块稳定性评估侧枝循环代偿情况为干预治疗提供依据方法颈动脉超声经颅超声多普勒（TCD）CTA/MRA DSA,心脏检查,心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源,其他检查,根据病史线索有选择的进行产后或脱水状态下头痛：MRV自发流产、血栓史年轻女性：抗心磷脂抗体伴发热、心脏杂音：血培养结缔组织病：ANA抗体谱、ANCA、血沉、脑血管造影、腰椎穿刺颈部疼痛杂音：颈部血管超声、DSA 无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）,治疗方案,治疗原则：针对不同病因进行分层，采用个性化治疗方案 治疗方法：内科治疗危险因素干预心源性栓塞性TIA 抗凝动脉-动脉栓塞性TIA 抗血小板、他汀血流动力学性TIA 管理血压 +抗血小板、他汀外科手术及血管内治疗 手术适应症手术方式：CEA或CAS,血流动力学性TIA,抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗,心源性栓塞性TIA,持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 3.0)对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF20%,动脉-动脉栓塞性TIA,抗血小板聚集稳定斑块强化降脂治疗建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀类药物（DCL-C目标值2.1 mmol/L）丙丁酚（0.5g bid）,其他原因TIA针对性治疗,降纤治疗：FIB升高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗血液疾病血管炎感染性心内膜炎抗凝脂抗体综合征,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,手术适应症新发TIA（6个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在4075岁（预期寿命5年 ）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄有条件的医院可考虑行CAS,脑梗塞Cerebral infarction（CI）,脑梗塞是一种多病因、多种机制临床综合征,脑梗塞病因及发病机制,堵塞穿支动脉,脑卒中处理流程,脑梗塞诊断与病情评估,脑梗塞急诊诊断与处理,病史+体检，提示脑卒中急诊头颅CT排除出血及其他颅内疾病，确定诊断确定是否符合溶栓条件如符合溶栓，按溶栓流程处理常规检查：血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图紧急处理：生命体征异常、高颅压、显著血压和血糖异常、癫痫,脑梗塞急性期评估与诊断,病情评估：病史+体检，NIHSS评分实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、CRP或ESR脑影像检查：CT、MRI血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）、动态心电图（筛查阵发性房颤）其他,脑梗塞急性期评估与诊断,特殊病情选择性检查高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半胱氨酸凝血功能障碍：PT系列（含INR）血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测,血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA,心脏检查,EKG，Holter，TTE，TEE,左房附壁血栓,卵圆孔未闭,脑梗塞诊断标准,急性起病局灶性神经功能缺损脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶排除其他疾病（如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、癫痫发作后状态、偏头痛等）,脑梗塞诊疗中存在的问题,诊断简单化，缺乏对病因、形成机制的深入分析治疗不规范，缺乏针对性,缺血性卒中诊治三个层次,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,脑梗塞诊断思路和流程,是脑卒中吗？缺血性还是出血性？病情严重程度？是否符合溶栓条件？病因分型？机制？危险因素？,是脑卒中吗？,病史+体检：急性起病的局灶性神经功能缺损,肯定的局灶症状/体征一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹,非特异性症状头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作,鉴别：脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液、癫痫等,出血性还缺血性？,头颅CT或MRI急诊首选CT排除出血，进一步排除颅内其他疾病寻找与临床症状一致的梗塞灶或梗塞间接征象有条件医院可考虑急诊MRI DWI，发病15min即可显示缺血灶住院后复查CT或加做头MRI,脑梗塞头颅CT超早期影像,MCA高密度征,脑沟消失,豆状核模糊,岛带征,脑梗塞头颅MRI超早期影像,病情严重程度评估,NIHSS评分头CT或MRI,病因？,病史特点病灶特点血管检查心脏检查,大动脉粥样硬化型：发生机制？,影像特点+血管检查大动脉粥样硬化：动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除障碍、斑块堵塞穿支动脉、混合机制,载体动脉硬化斑块堵塞穿支,动脉-动脉栓塞,低灌注+栓子清除障碍,混合机制 动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,危险因素？,病史+辅助检查可干预因素：高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、吸烟和酗酒、肥胖、房颤、高同型半胱氨酸血症等不可干预因素：年龄老化、家族史、脑卒中史、种族等,脑梗死诊断书写形式,脑梗死累及的动脉系统诊断（根据梗死灶分布，选择其中一项）左侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统后循环双侧颈内动脉系统前后循环均累及,病因诊断大动脉粥样硬化性（如果诊断为这一型，还需要明确指出责任动脉。注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。）心源性（如房颤或其他心源性，诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病）穿支动脉疾病或小动脉闭塞其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）病因不明多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关（房颤和大动脉粥样硬化共存、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存）无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因共存的相关疾病有可能会导致卒中的疾病，但能确定不是导致本次卒中的病因血管病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存的无症状颅内或颅外大动脉狭窄等）可能相关的心脏疾病或其他疾病,脑梗塞急性期治疗,缺血性卒中诊治三个层次,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,脑梗塞急性期治疗,一般治疗通畅气道与吸氧（SaO292%）血压管理(185/110mmHg or 220/120mmHg) 血糖控制(7.8-10.3mmol/L) 心脏疾病处理发热处理(4 分） ，急诊复查头颅CT外周胃肠、口腔、皮肤出血过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀溶栓24h后（使用抗小板及抗凝药物前）复查头颅CT需要使用的患者抗小板及抗凝药物在溶栓24h后开始,脑梗塞急性期治疗,抗血小板治疗未溶栓患者尽早使用阿司匹林，150-300mg/日，4周后改为50-150mg/日不能使用阿司匹林，氯吡格雷75mg/日已溶栓者在溶栓24h后开始使用奥扎格雷钠 160mg/ 日滴注给药（日本） 抗凝治疗不作为常规心源性栓塞首选进展性卒中可用预防下肢静脉血栓长期治疗华法令，短期治疗低分子肝素,脑梗塞急性期治疗,降纤：缺乏高质量询证医学证据。纤维蛋白原高、进展性卒中可使用降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蓟蛇酶等降纤药物。扩容：不常规使用扩容治疗。低血压、分水岭脑梗塞可扩容。神经保护：缺乏有询证医学证据的神经保护药物。可酌情使用依达拉奉、胞二磷胆碱等。,脑梗塞急性期治疗,其他尤瑞克林丁苯酞高压氧亚低温中成药,脑梗塞急性期治疗,急性期并发症治疗脑水肿与高颅压：水肿占位效应及有颅内压增高的证据使用脱水剂。大面积的大脑中动脉区脑梗塞出现意识障碍，小脑梗塞压迫脑干，去骨瓣减压。肺炎：抗感染、化痰、防误吸出血转化：无症状者少量渗血无需