国基药总论13年

国 家 基 本 药 物 处 方 集培训大纲,包头市中心医院药检科 杨常敏2013-12-3,2012年版国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）,（一）培训目标 掌握药物合理使用的基本原则和特殊患者用药的注意事项。熟悉2012年版国家基本药物目录化学药品和生物制品部分各类药物及其各品种在药理学、适应证，禁忌证，严重不良反应、药物相互作用、临床应用（包括用法、用量和注意事项），了解药物的药代动力学特点。,2012年版国家基本药物处方集 培训大纲,掌握：2012年版国家基本药物目录化学药品和生物制品部分的说明和国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）的使用方法；药物合理使用的基本原则和特殊患者用药的注意事项；抗菌药物临床应用指导原则。,熟悉：国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）附录部分处方管理办法等相关法律法规、药物的妊娠安全性分类表、药代动力学参数解读、抗菌药物在特殊人群中的应用等。,前 言,本书的主要、重要部分根据国家基本药物目录（化学药品和生物制品）（2012年版）收载的药物类别排列顺序进行编写分为25章：收载药品品种共317种（2009版243种）中药203种。注重临床常见病、多发病、慢性病及重大疾病的衔接，覆盖了19大类疾病，254个病种。增加了适用于老年妇女儿童科学诊疗、合理用药的专项内容。,国 家 基 本 药 物 处 方 集（化学药品和生物制品）2012年版,前言 说明 总论 各论 附录 中、英文索引,新版处方集在总论中增加了儿童用药的注意事项，强调儿童用药的安全性；添加修订【药理作用】内容，统一新增【药代动力学】一栏；【用法用量】一栏中，对于缺少的用法用量，如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充，以指导在必要时调整剂量。 此外，处方集还吸纳了最新医学进展和大样本循证医学研究结论。客观准确反映药物不良反应。在新版临床应用指南和处方集中，安全用药和不良反应也是被强调的重点。,总 论,合理使用药物的概述药品不良反应和药品不良反应监测药物的体内过程影响药物作用的因素特殊人群的用药肝肾功能不全的患者用药等内容,各论部分每章的内容 每个药物项下包括： 【通用名称（中、英文）】 【药理作用】（重要而简短的药效学） 【药代动力学】 【适应证】（与批准的说明书一致） 【禁忌证】（与批准的说明书一致） 【不良反应】（重要的） 【注意事项】 （重要的） 【药物相互作用】 （重要的） 【用法和用量】 （与批准说明书一致） 【制剂和规格】（为临床常用规格） 【贮存】,各论,目录,附录,处方管理办法（卫生部53号令）处方常用拉丁文缩写药物的妊娠安全性分类表（摘自FDA)肝肾功能受损儿童用药儿科临床常用药物监测的药动学参数抗菌药物在特殊人群中的应用药代动力学符号注释部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写,总 论 一、合理使用药物概述,合理使用药物是药物治疗中的重要问题。世界卫生组织对合理使用药物的定义是：“ 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）”。,合理使用药物的重要性,药源性疾病 现已成为主要疾病之一在美国它位于心脏病、癌症、肺病、中风之后成为第5位导致死亡的疾病。据报道美国医院患者因发生的药源性损害而死亡的病例每年约10万人。 在我国每年公路交通事故死亡约10万人，矿难死亡为每年1万人左右。药源性疾病致死约20万人。药物不良反应住院的病人达250万，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，药物不良反应（注射用药比口服用药更严重）对人类健康的威胁实际上远比伪劣药品的危害严重得多。,（一）药物的作用 （药效学）,药物的作用基本上可使机体器官组织原有生理生化功能水平增强（兴奋作用：肾上腺素使心率提高）或降低（抑制作用：硝苯地平使血压下降）。 其原因就是因为药物有一种能使改变集体功能的作用（药物的作用）。如降压药具有降低血压的作用。 进一步分析药物产生作用的原理，称为药物作用机制。,某些药物在某种剂量时，只选择性地影响某一个或几个器官组织的功能，这是由于药物对这些细胞组织具有较强的亲和力，或是机体的不同器官组织对药物敏感性有差异所致，这就是药物作用的选择性。如钙通道阻滞药对血管平滑肌的作用，利尿药对肾小管的作用，青霉素对革兰阳性菌的杀菌作用等。,（二）药物的剂量、效价强度 以及治疗指数和安全指数,1.药物的剂量 “常用量”：通常治病时所需的量，符合大多数患者的用量。 “最大治疗量”或“极量”：指超过这一剂量就可能出现中毒反应。 “中毒量”：会引起死亡的剂量即“致死量”。 各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性、个体差异等不同，剂量也有差别。医生开写处方时对于药品的剂量必须准确无误。,2.药物的效价强度 指药物的作用达到一定强度时所需的药物剂量。同类药物中各个药物其达到同一效应强度所需的药量越小，其在同类药物中的效价强度越大。 效价强度(potency)：能引起等效反应的相对浓度或剂量。其数值越小则强度越大。（常用50效应量）,3. 治疗指数和安全指数半数有效量：ED50（50% effective dose）能使半数个体可以出现某一效应的剂量。半数致死量：LD50（50% lethal death）可以引起半数动物死亡的剂量。 治疗指数（therapeutic index, TI）：表示药物的安全性，其数值越大则越安全。虽然这是由动物实验测得的数值，但仍有一定的参考意义。,安全系数,（三）合理用药,（1）正确的诊断：只有诊断正确，用药才能有的放矢。如感染性疾病，首先应鉴别是细菌还是病毒感染，就是细菌感染亦应分清是何种致病菌，否则，选用抗菌谱与致病菌不符的再新再好的抗菌药亦难奏效。（2）注意病史和用药史。明确用药指征，防止病史和用药史不明而至药源性疾病。 （3）注意个体化用药：近年来，随着临床药学工作的深入开展和血药液度监测技术的应用，发现相同剂量的药物在不同个体可产生不同的药物效应，即药物剂量的等值而作用上的不等效，用药时应注意加强对病情变化的观察，给药方案应逐步由常规化、经验化转向个体化、科学化，必要时还应监测血药浓度。（4）严格掌握适应证：大量的调查资料表明，目前国内滥用药物（无明确用药指征或适应证掌握不严），尤其滥用三素（激素、抗生素、维生素）的现象仍很普遍，由此而导致的药源事故时有报道。,（5）注意药物相互作用：因忽视药物相互作用而盲目联合用药所引起的药源事故亦时有报道。（6）注意药物不良反应（7）全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药（8）注意方便用药：口服和外用给药不仅方便，而且较肌肉和静脉注射给药安全性高。因此，除非病情需要，在一般情况下，凡能口服和外用给药就不要肌内注射，能肌内 注射就不要静脉给药。（9）注意药物经济学（pharmacoeconomi-cs）：药物经济学就是研究人们对健康水平需求的无限性与国民经济及自然资源的有效性的矛盾问题。随着人口老龄化的进展，医药费用亦急剧增长，因而严重影响国民经济的发展，这已成为人们面临的严重社会问题。药物经济学现已被国内外列入合理用药的范畴。简而言之，就是用最低的医药费用保证用药的有效性和安全性。,二、药品不良反应及药品不良反应监测,药品不良反应（adverse drug reactions，简称ADR）系指合格的药品在正常的使用方法和用量情况下（由于药物或机体的原因）出现的与用药目的无关的反应。包括：首剂效应、副作用、毒性反应、撤药反应、变态反应、后遗效应、继发反应、耐药性、药物依赖性、特异质反应、致畸、致突变和致癌作用等。,药品监督管理部门按照药品管理法的规定，开展ADR监测工作，及时了解异常的（如药品说明书中未述及者或发生频率较低时）或严重的ADR的发生，以便采取必要的预防措施，保证用药的安全性。ADR报告是急切药品监督管理、指导合理用药的依据，不能作为医疗事故、诉讼和处理药品质量的依据。,生 物 体（机体及病原体）,药 物,三、药物的体内过程,药物经给药途径进入机体后，在体内 的运动过程。 一般可分为吸收、分布、代谢和排泄（ADME）,1. 药物的吸收 指药物从用药部位进入血液循环的过程。药物的吸收速率可受许多因素影响，包括药物的理化性质（如脂溶性、解离度）、给药途径、剂型、吸收部位的血流状况等。其参数是生物利用度。,给药途径： 口服、舌下、直肠、吸入、皮肤、皮下、肌肉、腹腔、静脉注射。吸收速度： 吸入 舌下 直肠 肌肉 皮下 口服 皮肤,胃肠道给药：最常用 首关效应，首过效应（First pass effect）： 是指药物被吸收后未到达全身循环之前即被代谢的现象。可分为三种： 肝首过效应：口服药物后即可发生，如果静脉或舌下给药则可避免。 肠道首过效应。 肺首过效应：极个别药物，如氯仿等。,2.药物的分布和药物与血浆蛋白的结合 （1）药物的分布：药物吸收后随血流分布到全身或某一部位而发生作用。 药物可分布于全身，也可选择性地分布于某些甚至某个组织，其药动学参数为表观分布容积。药物分布速度或分布量或选择性与各组织血流量、膜的通透性和组织特性有关。例如血脑屏障（脑组织的毛细血管内皮细胞紧密相连，不具多数组织毛细血管内皮组织之间的小孔和吞饮小泡，其外表面几乎全为星形胶质细胞包围形成屏障）可使药物进入脑脊液受到限制。,（2）药物与血浆蛋白的结合： 药物在血中可与血浆蛋白结合，它可影响药物在体内的分布和药物的作用，但这种结合是可逆的。药物与血浆蛋白的结合率各不相同。两个结合率均高的药物合并应用时，可产生相互结合置换作用，因而使某一药物的非结合者的血药浓度增加，就有可能出现该药的毒性反应。在合并用药时要特别注意。,3.药物的代谢 (生物转化) * 药物的化学结构被机体改变。多数在肝脏被肝药酶（P450）代谢。被代谢后一般为作用减弱或消失；但有些药物经代谢才产生活性（如降压药依那普利在体内水解成“依那普利拉” 而起作用。 某些药物可使肝药酶的活性增强（酶诱导药） 如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。 某些药物可使肝药酶的活性降低（酶抑制药）。 如咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。,4. 药物的排泄： 体内的原形药物或其代谢产物最终通过排泄器官（肾）或分泌器官（汗腺）排出体外。排泄或分泌途径主要通过肾排泄和胆汁分泌。半衰期是表示药物排泄速度的药动学参数，其数值越大表示排泄速度越慢。 各种药物的排泄途径和速度各不相同，尤其是排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。,药物的排泄 Excretion 指药物的原形或其代谢产物通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。 肾排泄：胆汁排泄：其他途径：,四、影响药物作用的因素,1.机体方面的因素（1）生理状态：包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素。（2）病理状态：疾病可影响机体对药物的敏感性，也可能改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。（3）耐受性：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象，称为耐受性。若短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。（4）个体差异：个体之间对同一药物的反应可以有先天性的差异，称为药物作用的个体差异。,2. 药物方面的因素（1）药物剂型和给药途径：不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。给药途径对药效会产生明显不同影响。如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注射给药却产生镇静和降压作用。 不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸收速度快慢比较如下：静脉注射吸入肌内注射皮下注射直肠黏膜口服皮肤。,（2）药物相互作用和联合用药： 药物相互作用是指两种或多种药物同时或先后、经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互影响，致使药物原有的作用（包括疗效与不良反应）发生增强或减弱的改变，甚或出现不应有的效应。 药物相互作用可因药物的药效学或药动学的原因而产生药物相互影响。,在药物的药效学方面的相互作用作用于同一部位的两个药物合用；或具有同一活性的两个药物合用。作用被增强或产生毒性反应。作用相反的两个药物合用。作用被减弱或消失 。 如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗结核作用，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生，因而增加药物疗效；但不合理的联合用药，如四环素和钙剂等同时服用，可使四环素的吸收降低而影响其疗效。,有利的相互作用，可利用 如 2 级以上高血压和高危的高血压患者，常见的联合用药方案：（1）依那普利+尼群地平或硝苯地平）；（2）尼群地平+美托洛尔或阿替洛尔）；（3）尼群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪。 不利的药物相互作用，要避免 如 降压药卡托普利与潴钾利尿药 ( 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛)同用可能引起血钾过高。,3. 药物治疗的依从性 药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，也增加了医疗监护的费用。如需长期口服或反复应用的注射药物（如胰岛素）。,影响药物依从性的因素有：1.患者因素: 性别、年龄、职业、文化程度、心理素质、社会地位、经济状况及所患疾病种类。最常见的有老人因健忘而漏服，小儿因任性而拒服。2.药物因素: 药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类多和频率高以及药物的疗效和药物不良反应等。3.医护因素：医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及时以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。,个体差异和基因多态性个体差异 是指基本情况相同时，大多数病人对同一药物的反应是相近的，但也有少数人会出现与多数人在性质和数量上有显著差异的反应，如高敏性反应、低敏性反应、特异质反应。个体差异可因个体的先天（遗传性）或后天（获得性）因素对药物的药效学发生质或量的改变。产生个体差异的原因是广泛而复杂的，主要是药物在体内的过程存在差异，相同剂量的药物在不同个体内的血药浓度不同，以致作用强度和持续时间有很大差异。故临床上对作用强、安全范围小的药物，应根据病人情况及时调整剂量，实施给药方案个体化。,基因多态性,生物群体基因多态性现象十分普遍，其中，人类基因的结构、表达和功能，研究比较深入。人类基因多态性既来源于基因组中重复序列拷贝数的不同，也来源于单拷贝序列的变异，以及双等位基因的转换或替换。按引起关注和研究的先后，通常分为3大类：DNA片段长度多态性、DNA重复序列多态性、单核苷酸多态性。致病基因的多态性使同一疾病的不同个体，在其体内生物活性物质的功能及效应出现差异，即疾病基因多态性影响药物代谢的过程及清除率，导致治疗反应性上悬殊，从而影响治疗效果。基因多态性研究使得临床医生将有可能预断，在同样的致病条件下，不同的个体会出现什么样的病理反应和临床表现。按照基因多态性的特点用药，将会使临床治疗符合个体化的要求（量体裁衣）。如高血压的治疗，将根据基因多态性的研究选择更具针对性的药物，调整其剂量，而不是不加选择地使用ACEI、钙拮抗剂或交感神经受体阻断剂。合并症的防治也会更个体化，更具针对性。,31,基因组的多态性,非小细胞肺癌 (NSCLC)患者40%80%，有表皮生长因子受体(EGFR)过量，过量EGFR导致肿瘤细胞快速生长、转移。选择性表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼主要针对于肿瘤细胞过多的EGFR，而对不产生EGFR的正常细胞无作用，其疗效对不同的肺癌者存在显著性差异。2006年2007年10月，中、日、新加坡等9个国家87个医学中心启动一项IPASS的循证医学研究，比较临床晚期非小细胞肺癌一线使用传统化疗和吉非替尼的效果。结果证实：某些具有表皮生长因子受体基因突变特征的患者最能从吉非替尼治疗中获益，而不具有这样的特征的患者一线传统化疗药获益更多。由此可见,对肺癌患者用药前应进行基因筛查！,五、特殊人群的用药 （一）儿童用药在儿童不同阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布、生物转化等过程和药物敏感性均有影响。因此，儿科用药并不是成人剂量的简单缩减。1.儿童生长发育分期：（1）胎儿期 8周出生（40周）（2）新生儿期 出生4周（3）婴儿期 4周1岁（4）幼儿期 13岁（5）学龄期 前（3岁 6岁）（6）学龄期 6岁到1213岁（7）青春发育期 第二性征开始出现到发育停止,2.儿童解剖生理和病理特点（1）解剖生理特点：婴幼儿皮肤、粘膜娇嫩，皮肤角质化层薄，粘膜血管丰富，经皮吸收药物较成人快而多，用药不当可因药物吸收过量导致中毒，如阿托品递延可产生严重全身反应：外用新霉素治疗烫伤可发生严重的听力减退；硼酸治疗湿疹可引起呕吐和肾功能损坏等不良反应等。又如婴儿血脑屏障不完善，中枢神经系统对地西泮、麻醉剂、吗啡类药如可待因和哌替啶等特别敏感，易致呼吸中枢抑制；小儿新陈代谢旺盛，体液所占的比例较大，会对给药后药物分布容积及药物效应强度产生影响，特别是对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物敏感，如应用利尿药后极易陈胜低钠或低钾血症。再如新生儿肝肾功能嫉妒不成熟，尤其早产儿血浆蛋白亲和力低、红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）和谷胱甘肽还原酶，应用对乙酰氨基酚、磺胺类药物，过量维生素K3等可引起高胆红素血症和核黄疸。,（2）病理特点：小儿的皮肤黏膜娇嫩，屏障功能差，免疫功能不如成人健全，易发生感染，且感染易扩散，甚至出现各种并发症，如新生儿局部皮肤的轻微感染，如脐炎不及时处理可能导致脓毒血症的发生。儿童期易患疾病的种类、临床表现与承认也有很大的不同，如先天性、遗传性疾病和感染性疾病较承认多见，但心脑血管病及2型糖尿病等代谢性疾病较成人少。另外对同一致病因素的反应不同年龄段儿童的反应也有差异，胎龄小于35周、体重低于2500g的新生儿易发生呼吸窘迫综合征；肺炎链球菌所致的肺部感染在婴儿肠胃支气管肺炎，而年长儿则发生大叶性肺炎等。,（3）心里特点：一方面由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物反应，及时调整治疗方案和处理可能发生的药物相关事件。另一方面儿童对于色彩鲜艳、形状可爱、味感好的药物更易接受，可据此特点制备适宜的制剂提高儿童用药的依从性。,3. 儿童药代动力学特点,（1）吸收1）口服给药：一方面新生儿、幼儿胃酸缺乏或过低，酸不稳定的药物，如青霉素类口服时吸收增强；弱酸性药物如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等吸收减少。另一方面新生儿胃蠕动差，胃排空时间延长达6-8小时（6-8个月才接近成人水平），口服药物吸收的量难以预料，因此大多数新生儿患者宜采用胃肠道外给药。2）透皮给药：新生儿、婴幼儿的皮肤、粘膜面积相对较大，且皮肤角化层薄，药物相对成人易透皮吸收，甚至可能出现中毒。另外药物对局部皮肤的刺激导致炎症机会增多。,3）肌内注射、皮下注射：由于小儿（学龄前儿童）臀部肌肉不发达、皮下脂肪少，以及局部血流量少，药物吸收不佳；过多注射，药物局部贮积、刺激，易造成局部继发感染。4）直肠给药：药物从直肠下部吸收后，不经肝肠直接进入体循环，保证了通过肝脏代谢的药物的有效性；脂溶性的药物在直肠易吸收，使用剂型为栓剂和部分灌肠剂。对于呕吐的婴儿和不愿口服用药的幼儿适用直肠给药。,（2）分布：与成人比较，影响儿童药物分布的主要因素有体液、组分、血浆蛋白。儿童体液占体重比例较成人大，水盐转换率快，易造成水、电解质调节失衡，直接影响药物的吸收和代谢。而体脂肪与体重的比例低于成人，水溶性药物的分布容积增大。儿童期血浆蛋白（特别是白蛋白）浓度较低，与药物结合能力弱，使得血浆中游离药物浓度增高。因此蛋白结合率高的药物如苯妥英钠、磺胺类、水杨酸盐和地西泮应慎用于高胆红素血症患儿。此外婴幼儿，尤其是新生儿血脑屏障不完善，一些药物对血脑屏障的通透性增加。,（3）代谢：儿童（尤其是小婴儿）肝药酶发育尚未成熟，酶的活性较低，对多数药物的代谢能力较成人差。尤其是新生儿，应谨慎使用。足月新生儿体内的细胞色素P450酶活性和NADPH-细胞色素C-还原酶的活性大约是成人的50；体内葡萄糖醛酸活性仅为成人的1。新生儿体内的高铁血红蛋白还原酶活性亦较低，某些有氧化作用的药物可能引起高铁血红蛋白血症，如磺胺、氯丙嗪等。,4.儿童用药剂量 从新生儿到青春期，不同年龄段儿童对同一药物的用药剂量差别很大，即使是同一年龄的儿童其发育水平也可能相差较大，因此儿童用药剂量较成人更须准确。应按药品说明书推荐的儿童剂量确定；如果药品说明书中未提供儿童剂量，可参考国内外相关诊疗指南或权威书籍。儿童用药剂量具体计算方法如下：（1）按儿童体重计算： （见课件2）（2）按体表面积计算： （3）按儿童年龄计算：,5.儿童用药注意事项,（1）根据儿童疾病特点，合理选药：儿科临床常用的抗菌药物与成人相同，诊断为细菌感染者，可用抗菌药物；确诊为病毒性感染（如麻疹、风疹、流感等），则应选用抗病毒药物。需要注意：氨基糖苷类有耳、肾毒性，儿童应尽量避免应用。只在明确应用指征且又无其他毒性低药物可供选时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应检测血药浓度，根据其结果个体化给药。四环素类抗菌药可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不用于8岁以下儿童。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良反应，该类药物一般避免用于儿童，尤其是低年龄段儿童。,（2）严格掌握用药剂量，并根据具体情况进行调整： 药物剂量应随儿童年龄（日龄、月龄）及病情不同而不同，不可将儿童视为缩小的成人，按照成人剂量简单缩减，而应根据儿童的主要生理特点和药物在儿童体内的代谢动力学特点，确定用药剂量和用药间隔。儿童期个体肝肾功能不完善，因此用药时要关注患儿的肝肾功能，必要时调整用药剂量。肝肾功能受损时用药注意分别见附录四。,（3）根据儿童不同时期特点，选择合适的剂型和给药途径：尽量口服，以减少注射给药给患儿带来的不良刺激。婴幼儿及不能吞咽药片的儿童，最好选用液体制剂、颗粒剂。同时要注意到药物光泽、形状和味道对儿童依从性的特殊影响。注射给药药效发挥较口服快，对重症、急症或有呕吐者多用。尤其是新生儿静脉给药可直接进入血液循环，对危重新生儿是较可靠的给药途径。透皮给药安全、方便，但因制作工艺复杂，目前上市的药品不多，需要注意的是新生儿长期大量透皮给药可能发生中毒反应。 （4）密切观察药物治疗反应：年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物治疗反应。,（二） 老年人用药 由于老年人在生理、心理等方面均处于衰退状态，许多老年人同时患有多种疾病，通常为慢性病，需长期治疗，因此用药种类较多，容易出现药物相互作用和药物蓄积，药物引起的不良反应也明显增加。1. 老年人的药代动力学特点（1）吸收：老年人胃肠道功能降低，pH升高，酸性药物吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减小 。 如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲唑等。维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等需要载体参与吸收的药物则吸收减少。,（2）分布： 脂肪和体重的比例逐渐增大。脂肪组织增加，总体液及非脂肪组织减少，使药物表观分布容积减小。加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，故影响药物的分布。肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，非结合型药物浓度增高，药物效应增强。,（3）代谢： 肝细胞和肝血流量下降，酶的合成减少，活性降低，药物代谢减慢，半衰期明显延长， 容易受药物损害。 免疫功能低下， 首关效应减低。如普萘洛尔可引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状；因此要注意减量，或延长间隔时间。（4）排泄：肾功仅为年轻人的一半。,2. 老年人的药效学特点： 老年人机体器官功能老化，引起细胞与受体数量和反应性改变 。1）神经系统功能改变: 老年人脑血流量少、酶活性减弱或靶组织中受体数目和结合力改变、神经递质代谢和功能变化，均可影响药效，如巴比妥类药物和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调。,2）心血管系统功能改变： 老年人心血管系统功能减退，压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍， 老年人心脏对儿茶酚胺的最大效应降低，对-受体阻滞药作用增强。 对洋地黄类强心苷十分敏感。,3）药物的耐受性降低：老年人的中枢神经系统有些受体处于高敏状态，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。如老年人对抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药等较敏感。 4）药物的依从性降低：老年人记忆力减退，对药物了解不足，常常忽视按规定服药的重要性，因此对药物的依从性较差。,（三）妊娠期和哺乳期 妇女用药 （1）围生期用药：我国的规定把妊娠 28周至