静脉输液技术外周及中心静脉

静脉输液技术,泡沫154,二十世纪的静脉输液治疗,三个里程碑式的技术进步：IV治疗的用具最早起源于17世纪，使用动物的羽毛，膀胱等，后来被金属针、橡皮管代替，直到19世纪。,第一个里程碑： 1950年，Gautier和Maasa发明了Rochester导管，Rochester导管在铁針外面套上塑料管降低了滲漏的发生，此发明帶來外周静脉导管（ PIV）的革命，如今几乎所有周边静脉输液治疗都是使用此类型的导管。,第二个里程碑： 1952年法国的Au-baniac介绍了锁骨下静脉置管的方式，自此以后该方法得到大量应用。 1968年，Dr.Stanley Dudrick成功的使用此方法輸入TPN，也因此刺激中央静脉输液治疗的蓬勃发展。,除了锁骨下留置导管的方法（CVP），后來又出現了通过胸壁皮下组织埋藏导管的方法，这种导管就是Broviac导管，最初这种方法是用于儿童。后來不久又发展了适用于成年人的导管叫Hickman导管。使用Hickman-Broviac导管可以长时间给予输液治疗。1980年代研发出全植入的系統（Port），俗称人工血管，使得中央静脉导管又向前迈进。,第三个里程碑： 在周边静脉治疗的实验中，另一里程碑就是针蕊的应用。1929年，FORSSMANN首先作了描述，将塑料导管经自己手臂静脉穿刺并送达心脏，在1958年，开始进行由周边静脉穿刺导入中央导管，简称PICC的实验，也就是静脉穿刺后，将靜脉扩张，经由针蕊将塑化管帶入周边静脉并导入中央静脉，此一技术在90年代开花结果，开始蓬勃发展。,穿刺技术的革命： 1953年，瑞典放射学家 Seldinger 首创了经皮动脉穿刺导丝引导插管动脉造影法，成为介入放射学的基本操作技术。 之后被ARROW逐渐引用至深静脉置管甚至PICC外周置管操作过程。,静脉输液技术变化,不锈刚细针留置针中心静脉输液导管PICC,合理选用器材,不同的治疗时间及药物需要不同的器材 - 什么是“适合”的血管 通道器材？,合理选用器材,IVS：小于等于48小时短期导管： 1星期 - 4星期长期导管：6星期-3月PICC：5天-1年Port：2星期-3月,药物类型 - pH和渗透压病人既往史病人血管情况病人偏好,选择“正确的” 器材,除疗程的长短，还应考虑：,深静脉置管术, 概述,概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术,选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,穿刺部位的选择（1）,穿刺点颈内静脉,方式一：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。方式二：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。,穿刺点锁骨下静脉,在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35厘米。,锁骨下静脉,颈内静脉,锁骨,穿刺点股静脉,腹股沟韧带,缝匠肌,耻骨结节,股管,股神经,股动脉,股静脉,内转长肌,穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针。,ARROW 中心静脉导管独特的四大专利设计,由尾端置入导丝的蓝空针有良好手感的导丝推送架特殊聚脲胺酯材质的导管一体化蓝色柔软尖端设计,ARROW Raulerson蓝空针,尾端置入导丝避免常规方法容易产生的气栓和出血,优秀的导丝及推送架,“J”形柔软尖端不损伤血管内壁,增加手感的突起使推送导丝更加便利,特殊聚脲胺酯材质,特殊聚脲胺酯材质1.血栓难以在导管壁形成2.对血管内皮的刺激最小,蓝色柔软尖端,蓝色柔软尖端不损伤血管内皮,多种规格的ARROW导管,单腔导管,双腔导管,三腔导管,ARROW g+ardTM导管专为降低院内感染而设计,留置时间建议中心静脉导管留置时间以不超过7天为宜抗感染导管留置时间为21天(药物有效成份释放为21天), 操作方法,一.穿刺前准备 a. 自身规范洗手 b.家属谈话和签字二.物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 含肝素的生理盐水、局麻药 b.深静脉导管,二、体位 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C. 穿刺侧大腿外展、外旋3045 三、消毒、铺巾 四、检查导管和冲管,四、局麻定位 a. 1 procaine or 1% lidocaine 34ml b. 试穿，探明位置、方位和深度五、穿刺置管,ARROW(1),ARROW (2),ARROW (3),ARROW (4),ARROW (5),ARROW (6),六、固定 粘贴，缝线,中心静脉插管并发症,急性并发症空气栓塞心包填塞导管断裂形成栓子穿刺进入动脉心律失常神经损伤导管位置放置错误气胸、血胸,留置期并发症导管相关性感染导管相关性血栓形成胸腔积液、血管损伤,急性并发症的预防及处理（1）,急性并发症的预防及处理（2）,急性并发症的预防及处理（3）,急性并发症的预防及处理（4）,留置期并发症的处理和预防（1）,严格的无菌操作及认真的护理，在预防导管感染中起重要作用！,中心静脉导管的护理,护理原则：严格按照无菌术操作。 护理常规X光检查插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置。脉冲冲管导管在留置病人体内时，一定要保持导管通畅。每次输液/抽血等处置后，用肝素生理盐水23毫升冲洗导管内腔。正压封管每日输液毕用0.4%构椽酸钠或10-1000u/ml肝素溶液6-8毫升封管，注意边注射边退针使导管全程均注有抗凝剂。,静脉输液器需要每日更换。穿刺点2-3天消毒换药，并观察穿刺点有无红/肿/渗液 。尽量使用肝素帽，最好每周更换一次，发现血迹和污染及时更换，避免感染及漏气。,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消素路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,更换敷料,自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏，皮疹等等。再次洗手，打开无菌换药包。用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达20cm 碘伏棉球清洁三次（以穿刺点为中心）待干（确保敷贴粘贴得更牢）贴好新的贴膜,故障的处理,只能抽不能推堵塞导管的再通堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法 缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分 钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水冲冲管 堵塞程度：完全 处理：医嘱使用脲激酶,ARROW经外周置入中心静脉导管,Peripheral Inserted Central Venous Catheter,PICC的概念,PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管，它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间，目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。,PICC的适应征,需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。,PICC的优势,相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；相对其它静脉导管更加节省医疗费用；降低感染的风险；与化疗泵相比，不需要手术放置；病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；护理简单，减少医护人员的劳动强度。,PICC的局限性,输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求；中心静脉压的测量准确性较低；最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求；与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；有产生静脉炎的可能；对输液压力有一定限制。,PICC的禁忌症,没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：严重的出、凝血障碍；穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；不合作或躁动。,ARROW PICC的基本结构,兰色柔软尖端,水止卡片,透明延长管,固定翼,聚脲氨酯管身,无菌保护套,厘米刻度,PICC操作穿刺前的准备,核对医嘱。医嘱中应该包括置管后的胸部X线检查。向病人解释操作过程，取得病人的同意。由于病人的紧张会影响PICC导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于一种相对放松的状态。准备无菌操作的相关物品，如果使用ARROW PK-系列的产品，则只需准备一付无菌手套。打开PICC穿刺包装。测量并记录上臂周长（!）。,PICC操作选择穿刺静脉,成人：通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。儿童：通常选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉作为穿刺位置。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。,PICC操作插管长度测量,成人：将上肢从躯干部向外展大约90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，体表投影在胸骨右缘第3肋间，并与上腔静脉壁平行。儿童：导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。,PICC操作置入可撕裂鞘,使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减轻病人的痛苦和紧张；使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾；使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送（!），直到可撕裂鞘很好地处于血管内。,PICC操作置入可撕裂鞘,松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。,PICC操作置入可撕裂鞘,也可采用Seldinger（导丝）方式放置可撕裂鞘。穿刺进入静脉放置导丝至预定位置，撤去穿刺针沿导丝放置可撕裂鞘和组织扩张器撤去导丝和组织扩张器,PICC操作放置导管,拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。儿童：正确指导病人。,PICC操作放置导管,如果置管过程中遇到阻力，重新置管和/或在置管时缓慢冲洗。在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人（!）。拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。将导管推送到预定位置。,PICC操作导管的固定,检查导管位置：注射器连接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一块小纱布后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎。,PICC操作封管,延长管连接到合适的输液管路上。不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。警告：该产品提供有止水夹，止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不输液时闭塞管腔。为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开止水夹。可以使用各种不同浓度的肝素溶液。应根据医院的规定和病人情况决定。一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积。导管管腔的容量印在产品的包装上。对于ARROW单腔4Fr导管而言，建议使用1毫升。请勿使用10ml以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物。以免过高的压力损伤导管（!）。建议采用“一推一停”的脉冲式正压封管技术推入肝素生理盐水。,PICC操作确定尖端位置,做胸部X线检查以确认导管位置（!） 。正确的导管尖端位置：上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；上肢外展90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重新放置。在病程记录内记录置管过程。使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。,当PICC导管置入困难时,导管护理冲洗及封管,冲洗液的选择建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔，并用10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。不建议在医院外单独使用生理盐水对ARROW PICC导管进行封管，尽管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。冲洗频率的决定下列情况下应冲洗管腔并封管：每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；每次通过PICC导管采血后；每24小时至少冲洗管腔并封管一次。 注意事项同前。,导管护理无菌及导管维护,按照医院/科室规定及厂商建议，定期更换敷料和肝素帽。揭除敷料时，应朝向病人肩部方向。以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约810厘米。重复2次以上，自然干燥。乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料； 注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。避免使用剪刀。定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。,导管的护理血样采集,用5-10毫升生理盐水冲洗管腔。摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取。用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃。放弃的血液量，根据美国特殊护理护士协会（AACN）的建议，应为导管死腔量的2倍（对于ARROW 4Fr单腔导管而言，约为1毫升）。缓慢抽取血样。依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管。注意：必须使用4Fr以上直径的PICC导管采集血样。,PICC导管的拔除,向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（!） 。去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（!）。加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程。,穿刺点出血的处理,可能的原因穿刺后24小时内有少量出血是正常现象；穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生 。预防及处理方法出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-20分钟；在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生 。,导管阻塞的处理,可能的原因血栓/纤维鞘阻塞导管被夹闭药物沉积输入过高浓度的液体不正确/不充分的冲洗导管尖端移位/位置错误导管打