腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧

腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。 公元1993年， Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。 2. 腹腔镜疝修补术出现的意义腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。 因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。 目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。 3.TAPP的手术步骤：戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离68cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”68cm，以保证能植入10cm15cm的补片。补片的平铺和固定:通常选用10cm15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。腹膜的关闭:可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。4.TEP的手术步骤：戳孔位置：有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。进入并建立腹膜前间隙：在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。疝囊的分离：同TAPP。腹膜前间隙的分离:同TAPP。补片的平铺和固定:同TAPP。放气，撤出戳卡，手术结束。5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：一定要进入正确的手术层面。如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。固定补片时不是钉子越多越好。很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方23cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合35枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。要小心分离“凹间韧带”。在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方“凹间韧带”，特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时，凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。前面的文字很多，确是本人的临床心得，对一些高年资的医生来说，大家脱离了图片不太影响交流。但对于一些刚工作不久的年轻医生而言，可能需要恶补一下腹股沟疝的腹膜前解剖。这次在昆山全国疝年会上，很多知名教授的PPT是关于解剖的。所以我会发一些好的图片，给大家，特别是年轻医生来共享。一个医生对疝的理解，是有一个标志的，那就是他对疝发展历史的了解程度。很难想象一个对疝历史不了解的医生，他对疝解剖很熟悉；也很难想象一个对疝解剖不熟悉的医生，他的疝手术可以做的很漂亮。所以我们有必要来回顾一下疝的编年史：1.按照时间顺序将西方疝发展史的重大事件罗列如下，这样大家可以对疝的发展有一个直观的认识：公元前1552年，最早有关疝的论述出现于Egyptian Papyrus of Ebers。 公元129-199年，疝的概念是由古罗马时代的Galen医生提出。 公元131-201年，最早的疝手术由Celsus描述。 公元1804-1807年，Astley Cooper描述了Cooper韧带，并认识到腹横筋膜，指出其是防止疝形成的最后一道屏障。 公元1814年，Hesselbach发现并命名了直疝三角（Hesselbach三角）公元1823年，法国巴黎大学Bogros在血管外科硕士论文中提出“腹膜前间隙”，后称Bogros间隙。公元1858年,瑞典解剖学家Retzius提出Retzius间隙。公元1876年，英国爱丁堡的Thomas Annandale第一个提出了腹膜外修补的概念。公元1887年,意大利临床外科主席Edoardo Bassinni描述了Bassini手术。 公元1954年,加拿大Edward Earle Shouldice医生 提出Shouldice手术。公元1957年, 法国医生Henri Fruchaud (1894-1960)提出耻骨肌孔概念（Myopectineal orifice，MPO）。公元1957-1960年，Nyhus首次使用合成海绵进行了腹膜外修补术并做了重大改进。公元1962年，聚丙烯补片应用于疝修补。公元1975年，法国医生Stoppa使用涤纶布行巨大网片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPRVS),即Stoppa手术。公元1984年，Lichtenstein创造了“无张力疝成型术”的新概念。公元1987年，Lichtenstein手术定型。 公元1991年，Arregui首次报道了TAPP。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了IPOM。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了TEP。公元1999年，美国医生Kugel在Stoppa手术的基础上加以改进，描述了Kugel术式。公元1999年，美国医生Gilbert描述了PHS手术。2.西方疝发展史上的五个阶段：15世纪以前，在这个阶段，人类文明还不够发达，人们对疝几乎是一无所知。15世纪到17世纪，疝的起始阶段。人类开始去描述疝。17世纪到19世纪中叶，疝的解剖阶段。这个阶段涌现了很多现在还耳熟能详的疝解剖学家和至今还在使用的疝解剖名称。19世纪中叶到20世纪中叶，疝的有张力修补年代。其标志就是