急性卒中溶栓患者筛选流程和经验分享

,急性卒中溶栓患者筛选流程和经验分享,NINDS 1995 ECASS-1 1995 ECASS-2 1998 ATLANTIS 1999 ECASS-3 2008,rt-PA溶栓研究历程,The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: 76874,ECASS-3： 4.5h 溶栓：,4.5 h, 4.5h 溶栓：,脑卒中发病,9,小时内,完整的病史、,NIHSS,评分、,血常规、血型、凝血谱、急诊生化、血糖、心电图,电话卒中小组,白日,睡眠中发病,无禁忌症,SBP180,DBP185,DBP110,控制血压方案,头颅,CT,T1+DWI+PWI+eSWAN +FLAIR+MRA,RAPID,软件分析是否能溶,按照指南或RAPID软件分析,T1+DWI+PWI+eSWAN +FLAIR+MRA,排除颅内出血,静脉,rtPA,溶栓,是,晚上10点后,是,院内溶栓流程,2009.6开始,晚上10点前,头颅CT+CT灌注成像,参照指南或Mistar,患者，男，72岁，失语伴右侧肢体活动障碍3.5小时，既往高血压、高脂血症；查体：右侧上下肢肌力均0级、混合性失语；NIHSS 15分发病 4h50后rtPA溶栓，治疗后1h右下肢肌力3级。10天后出院时：能理解，但只能发“啊”音，右侧上肢肌力1级、下肢肌力4级，NIHSS 7分,4.5-9h：经典的PWIDWI不匹配区,PWI,MRA,溶栓前,溶栓后4小时,溶栓后,溶栓前,目标不匹配：PWI/DWI 1.2, 且PWI- DWI 10ml, 且DWI70ml, 且PWI140ml,目标不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后 180 min溶栓， 溶栓后4小时NIHSS 0分,恶性不匹配：DWI 70ml, PWI 140ml,恶性不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后 225min溶栓， 溶栓后4小时NIHSS 13分， 一周后NIHSS 18分,小梗死：PWI10ml, DWI10ml,小梗死病例：基线NIHSS 6 分，发病后90min溶栓， 溶栓后4h NIHSS 6分； 一周后NIHSS 4分。,溶栓前,溶栓后,无不匹配：除了恶性、小、目标不匹配以外,无目标不匹配病例：基线NIHSS 3分，发病后90min溶 栓，溶栓后4h NIHSS 3分； 一周后NIHSS 6分。,再灌注与无再灌注者的早期神经功能改善比较,筛选中的问题,基于分型的特殊问题： A、心源性脑栓塞 B、小动脉闭塞 C、症状轻者 溶栓剂量： D、亚洲人群rtPA剂量 25, NINDS排除标准)ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少，且结果不一致,A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞,NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组。Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素。2),A. 以AF为代表的心源性脑栓塞,1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.,SVD或经典腔梗：穿支小动脉透明变性。主要危险因素之一：高血压，与脑微出血相关性密切可能很轻的神经功能缺损，发病机制似乎与血栓形成无关？溶栓无效？但是 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益 溶栓获益否？,B. 小动脉闭塞,Efficacy of IV rt-PA by stroke subtype,3月时BI正常比例,腔梗者效果更好！,腔隙性梗死,栓塞性,血栓形成性,rtPA组,对照组,(Stroke. 2011;42:102-106.),结论：SVD溶栓者结局最好,共957例患者,Outcome by Stroke Etiology in Patients Receiving Thrombolytic Treatment,方法：从Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) (1998 2007)回顾分析 5817 患者(1585 溶栓 VS 4232 未溶栓),(Stroke. 2010;41:2612-2617.),C. 症状轻者,Smith等回顾分析128例3小时内入院病例，其中41（34%）因症状较轻而未溶栓，其中11例（27%）神经功能恶化。,1.Stroke. 2005, 36: 2497.2. Neurology, 2006, 67: 960.,Rajajee等回顾74例发病6小时内的脑卒中，39例因症状轻微而未溶栓，其中4（10%）例神经功能早期恶化，8（20%）例出院时Rankin评分3分，持续的大动脉闭塞增加了早期恶化及严重神经功能缺失的风险。,C. 症状轻者,女性，74岁，右侧轻偏瘫，轻度找词困难，NIHSS2分，未予溶栓。1小时45分时多模式MRI 示：中动脉和后动脉交界区弥散异常，M1 远端闭塞 ，明显的灌注缺损。在24小时内，该病人发展至全面性失语，右侧完全偏瘫；24小时的MRI示MCA区域广泛新发梗死。,进展的病例,1小时45分多模式MRI 示：中动脉和后动脉交界区弥散异常，M1 远端闭塞 ，明显的灌注缺损。,24小时的MRI示MCA区域广泛新发梗死,C. 症状轻者,最佳的NIHSS评分：4-20=20：个体化,Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice: The Japan post-Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke 2010;41;1984-1989,36小时内症状性出血率为 3.5%,D. 亚洲人群 rtPA剂量 0.9mg/kg的问题,36小时内症状性出血率为 3.5%,方法,结果,新加坡研究结论： 0.6mg/kg致更高的症状性出血发生率，因为低剂量溶栓可能导致迟发再通，增加出血风险,亚洲人群不同剂量溶栓结果不一致,现状：,D. 亚洲人群 rtPA剂量 0.9mg/kg的问题,不能将日本的研究结果外推到所有亚洲人群，研究结果尚不一致。China National Stroke Registry (CNSR)大约 44% 的CNSR病人溶栓剂量 1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months compared to the placebo treated patients,0-90分钟内溶栓治疗者疗效优于90分钟以后溶栓者,溶栓治疗预测量表,溶栓治疗中的出血转化预测：HAT SCORE,Risk Factor OR (95% CI) Value Points Aspirinclopidogrel 3.2 (1.9 5.2) 0.001 3Aspirin monotherapy 1.8 (1.52.1) 0.001 2NIHSS1 3 2.2 (1.73.0) 0.001 2NIHSS 712 1.6 (1.12.1) 0.006 1BGlucose 180 mg/dL 2.1 (1.72.6) 0.001 2Age 72 1.7 (1.42.0) 0.001 1Systolic BP 146 mm Hg 1.6 (1.32.0) 0.001 1Weight 95 kg 1.6 (1.22.0) 1否 0是 1年龄80 y 2收治时葡萄糖水平8 mmol/L (144 mg/dL) 1治疗时间90 min 1收治