急性重症患者深静脉血栓的防治

急性重症患者深静脉血栓的防治,南京军区南京总医院普通外科,吴性江黎介寿,深静脉血栓,血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生在下肢,深静脉血栓的危害性,肺动脉栓塞：危险性30-50% 死亡率12-15%,深静脉血栓的危害性,血栓后综合征：严重影响生活质量,正常内皮细胞抑制血栓作用,内皮损伤诱发血栓形成,内皮损伤,胶原,组织因子,ADP,TXA2,血小板激活,血小板聚集,凝血瀑布,凝血酶IIa,凝血酶原II,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,深静脉血栓的发病率,深静脉血栓的发生率：危重病人和老年人：35-52%US: 250000例/年80岁以上的老人：10.7%恶性肿瘤患者：1939%,深静脉血栓的发病率,20世纪60年代少见病20世纪80年代常见病外科大手术未作预防者DVT发生率为25%低分子肝素预防DVT和PE下降为5.3%和0.31%,深静脉血栓的发病率,深静脉血栓的发生率：普通外科手术：19%神经外科手术：24%髋关节骨折：48%髋关节置换：51%膝关节置换：61.8%,深静脉血栓形成机制,深静脉血栓形成：静脉血流淤滞静脉壁损伤（化学、机械、感染）血液高凝状态（组织和细胞损伤、 药物、疾病）,深静脉血栓形成机制,静脉壁的损伤细胞因子的释放(TNF、IL-I) 凝血酶原表达纤溶抑制抗凝状态转为凝血状态,深静脉血栓形成机制,血流瘀滞静脉瓣缺氧细胞因子释放白细胞移行和粘附凝血因子积聚抑制因子减少,深静脉血栓的危险因素,原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症,深静脉血栓的危险因素,40岁原因不明的血栓反复发作DVT或PE有阳性家族史考虑其发病可能性,DVT的危险因素,年龄、制动、既往血栓史、恶性疾病、外科手术、原发性高凝状态、血型中心静脉导管妊娠/产后期肾病综合征,DVT的危险因素,中心静脉导管：左上肢静脉血栓65%锁骨下静脉导管28%大孔径导管12%Teflon 和肝素包埋导管10%其它穿刺次数、置留时间和输液内容,下肢深静脉血栓分布,原发性：血栓形成于髂股静脉断发性：血栓形成于小腿静脉丛累及髂股静脉股静肿：广泛性静脉血栓，伴动脉痉挛 下肢缺血,深静脉血栓病理生理改变,红血栓（血小板、白细胞、 红细胞、纤维素)尾部 白血栓（纤维素、白细胞、血小板） 头部 混合血栓体部,延伸至下腔静脉溶解形成栓子血栓机化再通瓣膜功能不全,深静脉血栓的转归,肺动脉血栓的转归,无症状的肺梗塞：25-51%有症状肺梗塞： 1小时内死亡率11% 1小时后未诊断死亡率30% 及时治疗死亡率8-9%,深静脉血栓的转归,深静脉血栓的转归：血栓后综合征29-79%随访34年 38%5-10年47%,深静脉血栓的临床表现,患肢肿胀伴疼痛血栓部位压痛Homanns征阳性浅静脉曲张足靴区皮肤营养障碍,深静脉血栓的诊断,血浆D-二聚体检测多普勒超声顺行性静脉造影,血浆D-二聚体,凝血激活和继发性纤溶的特异性标志物大于500ug对诊断急性DVT敏感性大于99%DVT筛查、诊断、疗效评估、复发监测,多普勒超声,28,VASCULAR ULTRASOUND,non-invasive no contrastno radiation,下肢顺行性静脉造影,下肢顺行性静脉造影,深静脉血栓的诊断,有创与无创检查方法的选择：超声多普勒：观察静脉的通畅、血栓不能明确阻塞范围、游离血栓、近端和侧支静脉的开放下肢顺行性静脉造影：对诊断、治疗方法的选择、预后有指导作用,深静脉血栓形成可能性评估,低度可能性,中、高度可能性,D-二聚体,超声,阳性,阳性,阴性,阴性,超声,排除诊断,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,诊断成立,影像诊断,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,深静脉血栓的预防,加快血流速度降低高凝状态保护血管内皮,肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制,内源性凝血系统,外源性凝血系统,XIIa,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,VIIa - III,接触性血栓途径,自身性血栓途径,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性,普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性,普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性,低分子肝素平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性,戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性,常用抗凝药物预防接触性血栓的能力,普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱华法林：维生素K拮抗剂利伐沙斑： Xa抑制剂 无需监测凝血功能,深静脉血栓的预防,药物预防：小剂量肝素：5000u/8hr（增加切口血肿、减少血小板）低分子肝素：4100/12hr华法令：术后34天发挥作用阿斯匹林：不主张用于高危人群,深静脉血栓的预防,预防开始时间：欧洲：术前12小时北美：术后12小时硬膜外麻醉：血肿慎用,深静脉血栓的预防,下肢加压疗法：间歇性充气加压疗法防止血流瘀滞激活纤溶系统下肢弹力袜,深静脉血栓的治疗（二级预防）,一般治疗：卧床休息抬高患肢使用弹力袜,深静脉血栓的治疗,抗凝治疗：阻止血栓延伸防止新血栓形成促进血栓消溶阻塞血管再通适 应 证： 1. 静脉血栓形成1个月内 2. 溶栓和手术取栓的辅助治疗 3. 有发生肺栓塞可能,深静脉血栓的治疗,溶栓治疗：尿激酶直接使凝血酶原转化凝血酶链激酶与凝血酶原结合成复合物再转化为凝血酶重组组织血浆蛋白原激活因子(r-tPA)Scu-PA 单链UK的前体酶,深静脉血栓的治疗,局部溶栓治疗(导管接触性溶栓）适用于急性髂股静脉血栓或混合性血栓溶栓过程中监测纤维蛋白原、凝血酶时间,深静脉血栓介入性局部溶栓术,顺流法局部溶栓逆行法导管接触性溶栓经动脉保留导管局部溶栓,提高血栓的溶解率降低血栓后遗症治疗时间短并发症低,导管直接溶栓,深静脉血栓的手术治疗,取栓治疗DVT的意义：消除血栓、解除血管阻塞减轻静脉壁的损伤保持深静脉功能,出现股青肿时应立即取栓,深静脉血栓的手术治疗,深静脉血栓的手术治疗,髂股静脉取栓术避免肺栓塞减少早期并发症维持瓣膜功能,深静脉血栓的手术治疗,髂股静脉取栓术并发证：再栓塞率高破坏瓣膜功能出血附加暂时性动静脉瘘提高手术疗效,髂静脉压迫综合征（Cockett),左髂总静脉受右髂总动脉压迫而致狭窄和腔内结构的改变左髂总静脉管径小于正常1/2静脉血栓发生率增大,髂静脉压迫综合征（Cockett),左下肢DVT形成的重要性纠正方法(球囊扩张、支架和血管旁路）,髂静脉狭窄或闭塞的治疗,髂静脉压迫综合征（Cockett),下腔静脉滤器指征,小型肺栓塞反复发作下腔静脉、髂股静脉漂浮血栓手术取栓或导管溶栓患者PE高危人群行腹部、盆腔或下肢手术,不推荐常规放置滤器,61,下腔静脉和股静脉漂浮血栓,62,下腔静脉滤器,63,What is an IVC filter?,An IVC Filter is a “wire basket” that is used to trap emboli.Several types available,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器种类：临时性滤器放置时间不得超过2周适用于急性血栓（血栓长度5cm）可重复使用三次,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器种类：临时性滤器置入后积极取栓溶栓取出前应证实血栓已溶解,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器种类： 永久性滤器Greenfield Filter(GF) 由钛合金或不銹钢丝制成锥形 适用于下腔静脉28mm,下腔静脉滤器