肝硬化整理、习题PPT课件

.,肝硬变(livercirrhosis),.,正常肝脏,肝硬化,.,临床病理讨论男性，50岁。肝区隐痛2年多，双下肢反复水肿8月，复发加重伴乏力，腹胀20天入院。2年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：左颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。,.,入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡。尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体，胃及空肠内约2000ml咖啡色液体，胃底食管下段静脉曲张，并见一破口，长约1cm。肝：体积小、质硬、表面为0.10.5cm不等的细小均匀的结节。,.,镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶，假小叶间纤维结缔组织内见淋巴细胞浸润，肝细胞广泛变性、小灶性坏死。脾：大、重450g、暗红色，切面有较多血液流出。腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有淡黄色液体1000ml。其余各脏器除双肺胸膜广泛陈旧性粘连外，未见明显异常。,.,（1）请写出病理诊断和分析死亡原因。（2）用脏器病变解释临床表现：鼻和牙龈出血、呕血、腹腔积液。幻灯片5,.,答题：1、门脉性肝硬化：（1）食管下段静脉曲张破裂出血；（2）胃及小肠内积血2000ml；（3）淤血性脾大。2、陈旧性胸膜炎。3、肝硬化肝功能不全、凝血机制降低鼻、牙龈出血；肝硬化门脉高压腹腔积液、食管下段静脉曲张破裂呕血。幻灯片38,.,肝硬变(livercirrhosis)是由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致的肝结构改建，肝变硬、变形而形成。,.,肝硬变,.,肝硬变各种慢性肝病长期发展到晚期的不可逆的形态改变。早期可无明显症状，晚期可有门静脉高压、肝功能障碍。,.,病变过程：肝细胞变性、坏死炎细胞浸润肝纤维化、肝细胞结节状再生小叶结构、血循改建肝硬化,反复交替,肝变小变形变硬,.,按形态分类：小结节型3mm大小结节混合型不全分隔型（小叶结构尚未完全改建的早期肝硬化）,.,按病因分：病毒性肝炎性酒精性胆汁性淤血性寄生虫性隐源性肝硬化：临床检查也查不明确病因。,.,结合病因及病变综合分类（常用）门脉性肝硬变坏死后性肝硬变淤血性肝硬变胆汁性肝硬变寄生虫性肝硬变色素性肝硬变,.,门脉性肝硬变,.,坏死后性肝硬变,.,胆汁性肝硬变,.,一、病因及发病机理病因、病毒性肝炎(在我国为最主要的原因）、慢性酒精中毒、营养缺乏、毒性物质作用,门脉性肝硬化（portalcirrhosis）,.,西方：60-70%为酒精性肝病引起我国：乙、丙型病毒性肝炎最常见HBsAg（+）达76.7%，慢丙肝20-30%肝硬化肝硬变的发生，常是多种因素共同作用的结果。,.,肝纤维化是肝硬化的必经之路.,.,病机：关键-肝脏进行性纤维化损害因素肝细胞变性、坏死炎细胞浸润网状纤维支架塌陷、网状纤维融合胶原化、纤维化（肝纤维化）（病因消除）纤维化吸收（病因继续）分隔肝小叶+残余肝细胞结节再生（肝小叶结构、血循改建）肝硬化（肝变小变形变硬）。,肝内胶原纤维的来源有：,病因及发病机制（2）,a.贮脂细胞（Itocells或星状细胞）:在病理条件下可转化为纤维母细胞，是肝硬化时纤维合成的主要细胞。,Ito细胞,.,b.纤维母细胞：是合成小叶外纤维的主要细胞,c.网状纤维胶原化。,d.肌纤维母细胞：可转化为纤维母细胞。此外，有肝细胞、内皮细胞、星形细胞及胆管上皮细胞能合成胶原的报道。,.,病理变化（肉眼观、镜下观）肉眼观：早期：体积正常或稍大，质地正常或稍硬。晚期：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面及切面均呈小结节状,直径0.10.5厘米（变小、变轻、变硬、变形）。,.,肝硬化,.,镜下观：1、假小叶形成为特征性病变。假小叶：正常肝小叶结构消失，广泛增生的纤维组织分割包绕肝小叶而形成大小不等、圆形、椭圆形的肝细胞团。,.,.,正常肝脏镜下观,.,假小叶,假小叶,.,假小叶特点：A中央静脉缺如，或有一个、两个以上，且偏位。B肝细胞索排列紊乱。C肝细胞变性、坏死，肝细胞再生。,1、假小叶圆形或椭圆形，有完整的纤维结缔组织包绕。,2、假小叶内肝细胞索排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或多个，甚至含有汇管区。,假小叶,假小叶,肝硬化（假小叶）,假小叶,假小叶形成的方式,小叶内外增生的纤维组织沿桥接坏死及碎片状坏死部位互相连接，分割包绕原肝小叶假小叶（改建性假小叶）；,不规则增生的肝细胞团由增生的纤维组织包绕假小叶（再生性假小叶）。,.,*,*,假小叶,.,*,假小叶,.,*,假小叶,.,镜下观：1、假小叶形成2、纤维组织增生3、炎细胞浸润4、小胆管增生,临床病理联系,由于肝脏结构的改变及肝内血循环的改建，肝硬化患者临床表现包括：门脉高压症及肝功能不全。1、门脉高压症(portalhypertension),.,临床病理联系:一、门脉高压症：由门静脉压力升高引起的临床表现（脾肿大、胃肠道淤血、腹水、侧支循环建立）。,.,引起门脉高压的原因：肝硬变（最主要的原因）肝癌肿瘤压迫门静脉血栓阻塞等,.,肝硬变引起门静脉压力升高的机理:假小叶压迫小叶下V（窦后阻塞）肝A小叶间A肝窦中央V门V小叶间V小叶下V肝V下腔静脉肝内血管网减少，肝内血管扭曲、阻塞。肝小叶间A与小叶间V异常吻合（窦前阻塞）。肝窦闭塞（窦内阻塞）。,.,肝静脉,中央静脉,肝血窦,肝细胞索,小叶间静脉,小叶间动脉,肝细胞索,小叶下静脉,门静脉,肝动脉,假小叶压迫小叶下静脉,肝血窦闭塞，肝内血管网破坏而减少,肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支,.,门脉高压症的临床表现:1脾肿大：因脾淤血、纤维组织增生。可致脾功能亢进。,脾淤血肿大,.,破坏RBC：贫血破坏血小板：出血破坏白细胞：易感染2胃肠道淤血消化吸收功能障碍,胃肠淤血毛细血管内压升高水、电解质、血浆蛋白漏入腹腔。小叶下静脉受压肝窦内压升高液体经肝包膜漏入腹腔。肝实质细胞减少、消化吸收功能障碍蛋白合成减少血浆蛋白减少胶体渗透压降低(4)肝功能降低醛固酮、抗利尿素升高水钠潴留。,3、腹水机制,4、侧支循环形成：（1）食管下段静脉曲张上消化道大出血死亡。,.,静脉曲张,.,静脉曲张,（2）直肠静脉（痔静脉）丛曲张痔(便血)。（3）脐周、腹壁浅静脉曲张“海蛇头”现象。,.,2、肝功能不全（1）雌激素升高男子乳腺发育症，睾丸萎缩。蜘蛛痣：末稍小动脉扩张所致，颈、面、上胸、前臂及手指多见。（2）出血倾向：与肝功能降低凝血酶原合成降低；脾肿大血小板破坏增加有关。（3）黄疸多为肝细胞性黄疸。（4）肝昏迷常为肝硬化患者死因之一。,结局,1、相对稳定。2、持续进行肝昏迷或上消化道大出血而死亡。3、合并肝癌34.5%,.,Thankyou!,2、坏死后性肝硬化（post-necrosiscirrhosis）,相当于大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化;是在肝实质大片坏死的基础上形成的；常继发于亚急性重型肝炎或药物及其它化学物质中毒；重型慢性肝炎也可导致此型肝硬化。,肉眼观：肝体积变小，重量减轻，质地变硬，表面有较大且大小不等的结节，直径可达5cm。,坏死后性肝硬化（post-necrosiscirrhosis）大、小结节性肝硬化,镜下见：1、灶状、带状甚至整个小叶的坏死。2、假小叶呈各种形态。如大结节中可见几个完整的肝小叶，有的则可见残存的汇管区呈“集中”现象。3、假小叶的肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着。4、纤维间隔较宽，其中有炎性细胞浸润，小胆管增生显著。,1、灶状、带状甚至整个小叶的坏死；,2、假小叶形态不规则，较大且大小相差较悬殊；其内肝细胞不同程度变性；,3、纤维间隔较宽阔且宽窄不均；,4、纤维间隔内炎症细胞较多，小胆管增生明显。,临床病理联系及结局,病程较短，肝功能障碍较明显；癌变率较高73.8%。,.,七、原发性肝癌Primarycarcinomaoftheliver,.,(一)概念肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。组织学类型：肝细胞癌胆管癌混合性肝癌,.,、肉眼类型1、早期肝癌（小肝癌）:3cm或结节数目2个，其直径总和3cm。2、中晚期肝癌（1）巨块型（2）多结节型（3）弥漫型,.,Primarycarcinomaoftheliver,.,Primarycarcinomaoftheliver,.,Livercirrhosiswithmalignantchange,.,CTimageofLivercirrhosiswithmalignantchange,.,Livercellcarcinoma,.,Livercellcarcinoma,.,Livercellcarcinoma,.,cholangiocarcinoma,.,（三）蔓延和转移（四）临床病理联系（五）病因1、病毒性肝炎2、其它肝硬化3、真菌及其毒素4、亚硝胺类化合物,.,复习思考题,一、名词解释：1.门脉高压征（组成）2.假小叶二、填空题：1.镜下观胃溃疡底部可分为、和四层。2肝硬变的主要临床表现除门脉高压症外还有。3.碎片状坏死和桥接坏死常见于肝炎。4慢性萎缩性胃炎的病变特征是胃粘膜腺，甚至；并发生。,.,三、A型选择题：1.胃溃疡病最常见的位置是（）A胃前壁B.胃后壁C.胃大弯及胃底D.胃小弯近贲门处E.胃小弯近幽门处2.胃溃疡的合并症最常见的是（）A.梗阻B.穿孔C.出血D.癌变E.粘连3.下列哪项不是病毒性肝炎的病变（）A、胞浆疏松化B、气球样变C、嗜酸性变D、肝细胞钙化E、嗜酸性小体形成4.下列哪项不是病毒性肝炎的病变（）A、胞浆疏松化B、气球样变C、嗜酸性变D、肝细胞钙化E、嗜酸性小体形成,.,5.碎片状坏死主要见于A亚急性重型肝炎B急性肝炎C肝硬化D中、重度慢性肝炎E.急性重型肝炎6急性普通型肝炎细胞坏死的特点A点状坏死B碎片状坏死C桥接坏死D亚大块坏死E大块坏死7甲型肝炎病毒的主要传播途径是A经皮肤粘膜接触传播B经血源传播C.经消化道传播D经呼吸道传播E经昆虫媒介传播8下列病变除哪项外均为门脉性肝硬变之假小叶的特点A可有两个以上中央静脉B中央静脉可缺如C.肝细胞广泛坏死D.可出现汇管区E肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性或坏死,.,四、X型选择题：1.急性普通型肝炎的病变有（）A.肝细胞浊肿，气球样变B肝细胞嗜酸变C肝细胞点状坏死D假小叶形成2.门脉性肝硬变晚期的肉眼特点有（